Chẩn đoán điều trị Tăng huyết áp

Lời giới thiệu

Tăng huyết áp là bệnh lý đang gia tăng rõ rệt ở nước ta. Theo điều tra gần đây của Bộ Y tế, tỷ lệ tăng huyết áp ở những người trưởng thành hiện nay là 27%, nghĩa là hơn 3 người lớn có 1 người bị tăng huyết áp.
 
Tăng huyết áp cũng là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất về tim mạch vì tính phổ biến của nó trong cộng đồng, và nhất là vì nó gây nên nhiều biến chứng nguy hiểm ở tim, thận, não, mắt và động mạch ngoại biên . Tuy nhiên, trên thực tế nhiều người bị bệnh tăng huyết áp vẫn không được chẩn đoán kịp thời, do họ không thấy có triệu chứng gì đặc biệt nên vẫn tưởng là mình bình thường. Một số bệnh nhân tuy đã được chẩn đoán là tăng huyết áp, nhưng vẫn không đi điều trị ngay, điều trị không liên tục, hoặc là có điều trị rồi nhưng vẫn chưa đạt được trị số huyết áp mục tiêu.

Vì vậy, để công cuộc quản lý và phòng chống bệnh tăng huyết áp thu được những hiệu quả thực sự, thì người bệnh rất cần nâng cao nhận thức cũng như những hiểu biết cơ bản về bệnh lý này để có thể phối hợp với các thầy thuốc trong việc thay đổi lối sống, cũng như tuân thủ phác đồ điều trị mà thầy thuốc đã hướng dẫn. Thầy thuốc lại rất cần có kiến thức cập nhật để tư vấn và đưa ra phác đồ điều trị cụ thể, tối ưu cho người bệnh.
Hy vọng cuốn sách này sẽ cung cấp những thông tin cơ bản cho các thầy thuốc trong thực hành lâm sàng, để có thể góp phần chung tay trong việc quản lý và phòng chống một cách hữu hiệu căn bệnh vừa phổ biến, vừa có nhiều biến chứng nguy hiểm này.


Chương I: TỔNG QUAN VỀ TĂNG HUYẾT ÁP

I. PHÂN ĐỘ TĂNG HUYẾT ÁP
Bảng 1. Phân loại các mức độ huyết áp đo 
ở phòng khám (mmHg)

Huyết áp	Tâm thu		Tâm trương
Tối ưu	< 120	Và	< 80
Bình thường	120-129	Và/hoặc	80-84
Bình thường cao	130-139	Và/hoặc	85-89
THA độ 1	140-159	Và/hoặc	90-99
THA độ 2	160-179	Và/hoặc	100-109
THA độ 3	≥ 180	Và/hoặc	≥ 110
THA tâm thu đơn độc	≥ 140	Và	< 90

Phân độ tăng huyết áp của bệnh nhân theo chỉ số huyết áp tâm thu hoặc huyết áp tâm trương cao  hơn.

II. TĂNG HUYẾT ÁP VÀ NGUY CƠ TIM MẠCH TOÀN BỘ

1. Nguyên tắc phân tầng nguy cơ

Phân tầng nguy cơ bệnh nhân tăng huyết áp dựa trên trị số huyết áp, các yếu tố nguy cơ tim mạch, tổn thương cơ quan đích không có triệu chứng, đái tháo đường, bệnh tim mạch có triệu chứng hoặc bệnh thận mạn tính.

$11.    Những đối tượng bị tăng huyết áp nhưng không có bệnh tim mạch, bệnh thận mạn tính hay đái tháo đường, nên phân tầng nguy cơ tim mạch toàn bộ bằng thang điểm SCORE.

$12.    Tổn thương cơ quan đích dự báo tử vong do tim mạch độc lập với thang điểm SCORE, do vậy nên sàng lọc các tổn thương cơ quan đích, đặc biệt ở những đối tượng có nguy cơ trung bình.

$13.    Quyết định điều trị phụ thuộc vào mức nguy cơ tim mạch toàn bộ ban đầu của người bệnh.

2. Các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng được sử dụng để phân tầng nguy cơ tim mạch toàn bộ

Các yếu tố nguy cơ

$1    Nam giới.
$1    Tuổi (nam giới ≥ 55 tuổi, nữ giới ≥ 65 tuổi).
$1    Hút thuốc lá.
$1    Rối loạn lipid máu.
$1    Cholesterol toàn phần > 4,9 mmol/L (190 mg/dL), và/hoặc;
$1    LDL-C > 3,0 mmol/L (115 mg/dL), và/hoặc;
$1    HDL-C < 1,0 mmol/L (40 mg/dL) ở nam giới, < 1,2 mmol/L (46 mg/dL) ở nữ giới.
$1    Triglyceride > 1,7 mmol/L (150 mg/dL).
$1       Glucose lúc đói 5,6-6,9 mmol/L (102-125 mg/dL).
$1    Nghiệm pháp tăng đường huyết cho thấy có rối loạn dung nạp glucose.
$1    Béo phì BMI > 25 kg/m² (chiều cao²).
$1    Béo bụng (vòng bụng nam giới > 90 cm; nữ giới > 80 cm).
$1    Có tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch sớm (nam giới < 55 tuổi, nữ giới < 65 tuổi).
Tổn thương cơ quan đích không triệu chứng
$1    Áp lực mạch (ở người lớn tuổi) ≥ 60 mmHg.
$1    Phì đại thất trái trên điện tâm đồ (chỉ số Sokolow-Lyon > 35 mm; sóng R ở chuyển đạo aVL > 11 mm) hoặc;
$1    Phì đại thất trái trên siêu âm tim (chỉ số khối lượng cơ thất trái > 115 g/m² ở nam giới, > 95 g/m² ở nữ giới (BSA).
$1    Thành động mạch cảnh dày (bề dầy lớp nội trung mạc > 0,9 mm) hoặc có mảng xơ vữa.
$1    Vận tốc lan truyền sóng mạch động mạch cảnh-đùi > 10 m/giây.
$1    Chỉ số huyết áp cổ chân-cánh tay < 0,9.
$1    Bệnh thận mạn tính với mức lọc cầu thận 30-60 mL/phút/1,73 m²(BSA).
$1    Tiểu albumin niệu vi thể (30-300 mg/24 giờ) hoặc tỷ lệ albumin/creatinine (30-300 mg/g; 3,4-34 mg/mmol).
Đái tháo đường
$1    Đường máu lúc đói ≥ 7,0 mmol/L (126 mg/dL) khi đo 2 lần liên tiếp, và/hoặc;
$1    HbA1c > 7% (53 mmol/mol), và/hoặc;
$1    Nghiệm pháp tăng đường huyết > 11,0 mmol/L (198 mg/dL).
Bệnh tim mạch hoặc bệnh thận
$1    Bệnh mạch máu não: đột quỵ thiếu máu não, chảy máu não, cơn thiếu máu não thoáng qua.
$1    Bệnh mạch vành: nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực, tái tạo mạch máu với can thiệp qua da hoặc phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành.
$1    Suy tim, bao gồm cả suy tim có chức năng thất trái bảo tồn.
$1    Bệnh động mạch chi dưới có triệu chứng.
$1    Bệnh thận mạn tính với mức lọc cầu thận 
< 30 mL/phút/1,73 m² (BSA), protein niệu
(> 300 mg/24 giờ).
$1    Bệnh võng mạc tiến triển: xuất huyết, xuất tiết, phù gai thị.

Chương 2: CHẨN ĐOÁN TĂNG HUYẾT ÁP

I. NGUYÊN TẮC ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP

$11.    Khẳng định chẩn đoán tăng huyết áp
$12.    Phát hiện nguyên nhân gây tăng huyết áp thứ phát
$13.    Đánh giá nguy cơ tim mạch, tổn thương cơ quan đích và các bệnh lý đi kèm
Bao gồm đo huyết áp, khai thác tiền sử bệnh tật bao gồm cả tiền sử gia đình, khám thực thể, làm xét nghiệm cận lâm sàng, và những thăm dò chẩn đoán sâu hơn. Một số thăm dò cần làm cho tất cả các bệnh nhân, một số khác chỉ làm cho những nhóm bệnh nhân đặc biệt.

II. ĐO HUYẾT ÁP

1. Các bước tiến hành đo huyết áp tại phòng khám

Bệnh nhân ngồi nghỉ 3-5 phút trước khi đo huyết áp.

Đo ít nhất 2 lần ở tư thế ngồi, cách nhau 1-2 phút, và đo thêm nếu hai lần đo đầu tiên này cho các trị số huyết áp khác nhau quá nhiều. Có thể tính trung bình trị số huyết áp giữa các lần đo.

Đo huyết áp nhiều lần giúp tăng độ chính xác ở các bệnh nhân có rối loạn nhịp như bị rung nhĩ.
Sử dụng băng cuốn đo huyết áp chuẩn (rộng 12-13 cm và dài 35 cm) hoặc băng cuốn đo huyết áp lớn hơn hoặc nhỏ hơn cho những người có cánh tay to (chu vi > 32 cm) hoặc nhỏ hơn.

Để băng cuốn ngang vị trí của tim, cho dù bệnh nhân ở tư thế nào.

Sử dụng pha I và IV (không nghe thấy tiếng đập nữa) tiếng Korotkoff để xác định huyết áp tâm thu và tâm trương.
Đo huyết áp ở cả hai tay khi thăm khám lần đầu tiên để xem có sự khác biệt hay không. Lấy trị số huyết áp ở bên tay có trị số cao hơn.

Khi bệnh nhân đến khám lần đầu tiên, nên đo huyết áp sau 1 và 3 phút ở tư thế đứng ở những đối tượng lớn tuổi, đái tháo đường và những tình trạng khác có thể gây hạ huyết áp tư thế đứng.

Đếm tần số tim sau lần đo huyết áp thứ hai ở tư thế ngồi.

2. Đo huyết áp ở ngoài phòng khám

Lợi ích của theo dõi huyết áp bên ngoài phòng khám là có thể đo huyết áp nhiều lần ở bên ngoài môi trường y tế, cung cấp trị số huyết áp xác thực hơn huyết áp ở phòng khám, bao gồm ghi huyết áp lưu động 24 giờ (holter huyết áp) và theo dõi huyết áp tại nhà. Các trị số huyết áp này cung cấp thêm những thông tin về tình trạng huyết áp, và hai phương pháp này được coi là phương pháp bổ sung cho phương pháp đo huyết áp tại phòng khám.

Phân tích tổng hợp các nghiên cứu tiến cứu ở các đối tượng phòng ngừa tiên phát và bệnh nhân tăng huyết áp cho thấy trị số huyết áp đo ở ngoài phòng khám có giá trị tiên lượng biến cố tim mạch tốt hơn huyết áp đo ở phòng khám . Hơn nữa, tiên lượng của bệnh nhân tăng huyết áp có hội chứng áo choàng trắng tốt hơn bệnh nhân bị tăng huyết áp duy trì liên tục, và phân tích tổng hợp các nghiên cứu tiến cứu cho thấy tiên lượng của những bệnh nhân này cũng tương tự như người có huyết áp thực sự bình thường. Bệnh nhân tăng huyết áp giấu mặt có tỷ lệ bị biến cố tim mạch cao gấp 2 lần người có huyết áp thực sự bình thường, và tương tự như người tăng huyết áp duy trì liên tục.

Bảng 2. Định nghĩa tăng huyết áp dựa trên trị số huyết áp đo ở phòng khám và ngoài phòng khám

	Huyết áp tâm thu (mmHg)		Huyết áp  tâm trương (mmHg)
Huyết áp đo ở phòng khám	≥ 140	Và/hoặc	≥ 90
Huyết áp lưu động 24 giờ
Ban ngày (lúc thức)	≥ 135	Và/hoặc	≥ 85
Ban đêm (lúc ngủ)	≥ 120	Và/hoặc	≥ 70
Trung bình 24 giờ	≥ 130	Và/hoặc	≥ 80
Huyết áp đo tại nhà	≥ 135	Và/hoặc	≥ 85

3. Chỉ định đo huyết áp ngoài phòng khám

Đo huyết áp tại phòng khám vẫn là "tiêu chuẩn vàng" để sàng lọc, chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp. Huyết áp ngoài phòng khám là phương pháp phụ thêm quan trọng cho huyết áp đo tại phòng khám. Các chỉ định lâm sàng đo huyết áp ngoài phòng khám với mục đích chẩn đoán bao gồm:

Chỉ định đo huyết áp tại nhà hoặc huyết áp lưu động 24 giờ (holter huyết áp)

Nghi ngờ tăng huyết áp do hội chứng áo choàng trắng

$1    Tăng huyết áp độ 1 ở phòng khám.
$1    Huyết áp (ở phòng khám) tăng ở những đối tượng không có tổn thương cơ quan đích không triệu chứng và có nguy cơ tim mạch toàn bộ thấp.

Nghi ngờ tăng huyết áp giấu mặt

$1    Huyết áp đo ở phòng khám bình thường cao.
$1    Huyết áp (ở phòng khám) bình thường ở những đối tượng có tổn thương cơ quan đích không triệu chứng hoặc có nguy cơ tim mạch toàn bộ cao.

Xác định hội chứng áo choàng trắng ở bệnh nhân tăng huyết áp.
Trị số huyết áp đo tại phòng khám thay đổi đáng kể ở cùng một lần khám và giữa các lần khám.
Tụt huyết áp do tư thế, sau ăn, ngủ trưa và do thuốc.
Huyết áp đo ở phòng khám tăng hoặc nghi ngờ tiền sản giật ở phụ nữ mang thai.
Xác định tăng huyết áp kháng trị thật sự hay giả tạo.

Chỉ định chuyên biệt đo huyết áp lưu động 24 giờ (holter huyết áp)

Bất tương xứng rõ rệt giữa huyết áp đo tại phòng khám và đo tại nhà.
Đánh giá tình trạng trũng của huyết áp.
Nghi ngờ tăng huyết áp về đêm hoặc không có trũng huyết áp, như ở bệnh nhân có ngừng thở khi ngủ, bệnh thận mạn hoặc đái tháo đường.

Đánh giá sự biến thiên của huyết áp.

III. KHAI THÁC TIỀN SỬ BỆNH TẬT

1. Khai thác thời gian bị tăng huyết áp và trị số huyết áp lúc đó bao gồm cả đo huyết áp tại nhà

2. Tăng huyết áp thứ phát

Tiền sử gia đình bị bệnh thận mạn (thận đa nang).
Tiền sử bệnh thận, nhiễm trùng đường tiết niệu, đái máu, lạm dụng thuốc giảm đau (bệnh nhu mô thận).
Các thuốc đã sử dụng như uống thuốc tránh thai, cam thảo, thuốc chống ngạt mũi, cocaine, carbexolone, amphetamine, corticosteroid chuyển hóa muối-nước, chống viêm giảm đau không steroid, erythropoietin, cyclosporine.

Có nhiều cơn vã mồ hôi, đau đầu, lo lắng, hồi hộp (u tủy thượng thận).
Có nhiều cơn yếu cơ và tetany (cường aldosterone).
Triệu chứng gợi ý bệnh tuyến giáp.

3. Các yếu tố nguy cơ

Tiền sử gia đình và cá nhân bị tăng huyết áp và bệnh tim mạch.
Tiền sử gia đình và cá nhân bị rối loạn lipid máu.
Tiền sử gia đình và cá nhân bị bệnh đái tháo đường (thuốc, nồng độ đường máu, đái nhiều).
Thói quen hút thuốc.
Thói quen ăn uống.
Thay đổi cân nặng gần đây, béo phì.
Khối lượng hoạt động thể lực.
Ngủ ngáy, ngừng thở khi ngủ (hỏi vợ hoặc chồng).
Cân nặng lúc mới sinh thấp.

4. Tiền sử và triệu chứng của tổn thương cơ quan đích và bệnh tim mạch

Não và mắt: đau đầu, chóng mặt, rối loạn thị giác, cơn thiếu máu não thoáng qua, thiếu hụt về thần kinh cảm giác hoặc vận động, đột quỵ, tái tạo động mạch cảnh.

Tim: đau ngực, khó thở, phù mắt cá chân, nhồi máu cơ tim, tái tạo động mạch vành, ngất, tiền sử hồi hộp, rối loạn nhịp, đặc biệt là rung nhĩ.

Thận: khát, đái nhiều, đái đêm, đái máu.
Động mạch ngoại biên: lạnh chi, cơn đau cách hồi, khoảng cách đi được mà không bị đau, tái tạo động mạch ngoại biên.

Tiền sử ngủ ngáy/bệnh phổi mạn tính, ngừng thở khi ngủ.
Rối loạn nhận thức.

5. Điều trị bệnh tăng huyết áp

Các thuốc điều trị tăng huyết áp đang sử dụng.
Các thuốc điều trị tăng huyết áp đã sử dụng trước đây.
Bằng chứng của gắn kết và kém gắn kết với điều trị.
Hiệu quả và tác dụng phụ của các thuốc đã sử dụng.

IV. KHÁM THỰC THỂ

Khám thực thể nhằm xác định chẩn đoán tăng huyết áp, xác định trị số huyết áp hiện thời, sàng lọc các nguyên nhân gây tăng huyết áp thứ phát và đánh giá nguy cơ tim mạch toàn bộ. Chẩn đoán tăng huyết áp nên dựa trên trị số huyết áp qua ít nhất 2 lần đo trong mỗi lần thăm khám và ít nhất qua 2 lần thăm khám đều khẳng định có tăng huyết áp.

1. Các dấu hiệu gợi ý tăng huyết áp thứ phát

Có các đặc điểm của hội chứng Cushing.

Da có dấu hiệu của bệnh u xơ thần kinh (u tế bào ưa sắc tố).

Sờ thấy thận to (bệnh thận đa nang).

Nghe thấy tiếng thổi ở bụng (tăng huyết áp do bệnh động mạch thận).

Nghe thấy tiếng thổi ở vùng trước tim hoặc thành ngực (hẹp eo động mạch chủ, bệnh van động mạch chủ, bệnh động mạch chi trên).

Mạch đùi nảy chậm hơn mạch quay hay không sờ thấy và huyết áp ở đùi thấp hơn huyết áp đo ở cánh tay (hẹp eo động mạch chủ, bệnh van động mạch chủ, bệnh động mạch chi dưới).

Huyết áp đo ở tay phải và tay trái khác nhau (hẹp eo động mạch chủ, hẹp động mạch dưới đòn).

2. Các dấu hiệu của tổn thương cơ quan đích

Não: thiếu hụt về thần kinh cảm giác hoặc vận động.

Võng mạc: soi võng mạc bất thường.

Tim: tần số tim, tiếng tim thứ ba hoặc thứ tư, tiếng thổi ở tim, rối loạn nhịp, vị trí đập của mỏm tim, ran ở phổi, phù ngoại biên.

Động mạch ngoại biên: mất, giảm, mạch không đều nhau giữa hai bên, lạnh chi, tổn thương da do thiếu máu.

Động mạch cảnh: tiếng thổi tâm thu.

3. Bằng chứng của béo phì

Đo cân nặng và chiều cao.

Tính chỉ số khối cơ thể BMI: cân nặng/chiều cao² (kg/m²).
Đo vòng eo ở tư thế đứng, tại vị trí giữa bờ dưới xương sườn và bờ trên mào chậu.

V. XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG

Xét nghiệm cận lâm sàng trực tiếp cung cấp những bằng chứng về các yếu tố nguy cơ đi kèm, phát hiện tăng huyết áp thứ phát, có tổn thương cơ quan đích hay không. Nên làm những xét nghiệm từ đơn giản nhất đến những xét nghiệm phức tạp hơn.

1. Xét nghiệm thường quy

Haemoglobin và/hoặc haematocrit.

Đường máu lúc đói.

Cholesterol toàn phần, LDL-C, HDL-C.

Triglycerid lúc đói.

Natri và kali máu.

Acid uric máu.

Creatinin máu (tính mức lọc cầu thận).

Phân tích nước tiểu: soi nước tiểu, tìm protein, albumin trong nước tiểu.

Ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo.

2. Các xét nghiệm bổ sung dựa trên tiền sử, khám thực thể, và kết quả từ các xétnghiệm thường quy

HbA1c (nếu đường máu lúc đói > 5,6 mmol/L (102 mg/dL) hoặc đã chẩn đoán đái tháo đường từ trước).
Định lượng protein nước tiểu (nếu trong nước tiểu có protein), nồng độ natri, kali nước tiểu và tỷ lệ của chúng.
Theo dõi huyết áp tại nhà và huyết áp lưu động 24 giờ.

Siêu âm tim.

Ghi điện tâm đồ lưu động 24 giờ nếu có rối loạn nhịp tim.

Điện tâm đồ gắng sức.

Siêu âm động mạch cảnh.

Siêu âm động mạch ngoại biên, động mạch ở bụng.

Đo vận tốc lan truyền sóng mạch.

Đo chỉ số huyết áp cổ chân cánh tay.

Soi đáy mắt.

VI. PHÁT HIỆN TỔN THƯƠNG CƠ QUAN ĐÍCH KHÔNG TRIỆU CHỨNG

Tổn thương cơ quan đích không triệu chứng đóng vai trò trung gian trong chuỗi bệnh lý mạch máu và giúp xác định nguy cơ tim mạch toàn bộ . Để phát hiện các tổn thương cơ quan đích không triệu chứng bao gồm tim, động mạch ngoại biên, thận, mắt và não cần tiến hành thăm dò cẩn thận bằng các kỹ thuật phù hợp.

1. Tim

Ghi điện tâm đồ cho tất cả các bệnh nhân bị tăng huyết áp giúp phát hiện phì đại thất trái, giãn nhĩ trái, rối loạn nhịp hoặc các bệnh tim xảy ra đồng thời.
Các bệnh nhân có tiền sử hoặc khám thực thể gợi ý bị rối loạn nhịp nặng cần theo dõi điện tâm đồ kéo dài, trong trường hợp nghi ngờ rối loạn nhịp do gắng sức thì cần làm điện tâm đồ gắng sức.
Siêu âm tim giúp sàng lọc nguy cơ tim mạch và khẳng định phì đại thất trái, giãn tâm nhĩ trái trên điện tâm đồ, hoặc các bệnh tim xảy ra đồng thời.
Khi tiền sử nghi ngờ thiếu máu cục bộ cơ tim, cần làm điện tâm đồ gắng sức và nếu có thể thì nên thực hiện các chẩn đoán hình ảnh gắng sức (siêu âm tim gắng sức, cộng hưởng từ gắng sức, xạ hình tưới máu cơ tim).

2. Động mạch

Siêu âm động mạch cảnh để phát hiện tăng bề dầy lớp nội-trung mạc hoặc mảng xơ vữa động mạch không triệu chứng, đặc biệt là ở bệnh nhân lớn tuổi.
Đo vận tốc lan truyền sóng mạch cảnh-đùi để phát hiện xơ cứng các động mạch lớn.
Đo chỉ số huyết áp cổ chân-cánh tay để phát hiện bệnh động mạch ngoại biên.

3. Thận

Cần đo nồng độ creatinin máu và ước tính mức lọc cầu thận ở tất cả các bệnh nhân.
Xác định protein niệu bằng que thử cho tất cả các bệnh nhân.
Xác định vi albumin niệu.

4. Mắt

Khám đáy mắt cho các bệnh nhân khó kiểm soát huyết áp hoặc tăng huyết áp kháng trị để phát hiện xuất huyết, xuất tiết và phù gai thị. Đây là các dấu hiệu làm tăng nguy cơ biến chứng tim mạch.

5. Não

Bệnh nhân tăng huyết áp có suy giảm nhận thức cần chụp cộng hưởng từ hoặc chụp cắt lớp vi tính để phát hiện nhồi máu não thầm lặng, nhồi máu ổ khuyết, vi xuất huyết não và tổn thương chất trắng.

VII. PHÁT HIỆN TĂNG HUYẾT ÁP THỨ PHÁT

1. Bệnh nhu mô thận

Tiền sử lâm sàng

Tiền sử viêm đường tiết niệu hoặc tắc nghẽn đường tiết niệu, đái máu, lạm dụng thuốc giảm đau, tiền sử gia đình có bệnh thận đa nang.

Khám thực thể

Sờ thấy khối bất thường ở bụng (trong trường hợp có bệnh thận đa nang).

Thăm dò cận lâm sàng

Thử nước tiểu thấy có protein, hồng cầu hoặc bạch cầu.

Mức lọc cầu thận giảm.

Siêu âm thận giúp khẳng định chẩn đoán.

2. Hẹp động mạch thận

Tiền sử lâm sàng

Hẹp động mạch thận do loạn sản xơ cơ: tăng huyết áp xuất hiện sớm (đặc biệt là nữ giới).

Hẹp động mạch thận do vữa xơ động mạch: tăng huyết áp đột ngột xuất hiện, huyết áp đang ổn định trở nên khó

kiểm soát hoặc kháng trị, xuất hiện cơn phù phổi cấp.

Khám thực thể

Nghe thấy tiếng thổi ở bụng.

Thăm dò cận lâm sàng

Siêu âm thấy kích thước hai thận không đều, to nhỏ hơn nhau 1,5 cm.
Chức năng thận suy giảm nhanh chóng (tự nhiên hoặc sau khi sử dụng các thuốc ức chế hệ renin-angiotensin-aldosterone).

Siêu âm Doppler động mạch thận để khẳng định chẩn đoán.
Chụp động mạch thận bằng cộng hưởng từ, chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc, số hóa xóa nền.

3. Cường aldosterone tiên phát

Tiền sử lâm sàng

Yếu cơ, tiền sử gia đình bị tăng huyết áp và các biến cố mạch não sớm < 40 tuổi.

Khám thực thể

Rối loạn nhịp tim (khi có hạ kali máu nặng).

Thăm dò cận lâm sàng

Hạ kali máu (tự phát hoặc do lợi tiểu).

Phát hiện tình cờ khối u ở thượng thận.

Tính tỷ lệ aldosterone/renin trong điều kiện quy chuẩn (điều chỉnh hạ kali máu, ngừng các thuốc ảnh hưởng đến hệ renin-angiotensin-aldosterone).

Nghiệm pháp khẳng định chẩn đoán (uống natri, truyền dung dịch muối, uống captopril), chụp cắt lớp vi tính tuyến thượng thận.

4. U tủy thượng thận

Tiền sử lâm sàng

Cơn tăng huyết áp kịch phát hoặc cơn tăng huyết áp nặng trên nền một tăng huyết áp có từ trước, đau đầu, vã mồ hôi, hồi hộp và xanh xao, tiền sử gia đình có bệnh u tủy thượng thận.
Khám thực thể

Da có dấu hiệu của bệnh u xơ thần kinh (đốm màu cà phê sữa, u xơ thần kinh).
Phát hiện khối u thượng thận một cách tình cờ.
Thăm dò cận lâm sàng

Đo nồng độ metanephrine phân đoạn trong nước tiểu hoặc nồng độ metanephrine tự do trong huyết thanh.

Chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ ổ bụng, khung chậu.

5. Hội chứng cushing

Tiền sử lâm sàng

Tăng cân nhanh, đái nhiều, khát nhiều, rối loạn tâm thần.

Khám thực thể

Cơ thể có ngoại hình đặc trưng (béo trung tâm, mặt tròn như mặt trăng, bướu trâu, vệt đỏ, rậm lông).

Thăm dò cận lâm sàng

Tăng đường máu.

Bài tiết cortisone nước tiểu 24 giờ.

Nghiệm pháp đàn áp dexamethasone.

Chương 3:ĐIỀU TRỊ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP

I. TRỊ SỐ HUYẾT ÁP MỤC TIÊU (theo JNC 8)

1. Người từ 60 tuổi trở lên: < 150/90 mmHg

2. Người dưới 60 tuổi: < 140/90 mmHg

3. Người có bệnh đái tháo đường và/hoặc bệnh thận mạn với bất kỳ tuổi tác: < 140/90 mmHg.

II. CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ

1. Thay đổi lối sống

Thay đổi lối sống một cách hợp lý là phương pháp chủ yếu để phòng ngừa cũng như điều trị tăng huyết áp. Đây là phương pháp an toàn và hiệu quả làm chậm hoặc phòng ngừa tăng huyết áp ở người có huyết áp bình thường, làm chậm hoặc ngăn ngừa điều trị thuốc ở bệnh nhân tăng huyết áp độ 1, và góp phần làm giảm huyết áp ở người bị tăng huyết áp đang điều trị thuốc hạ áp. Bên cạnh việc làm giảm huyết áp, thay đổi lối sống còn góp phần kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch và các tình trạng lâm sàng khác. Thay đổi lối sống bao gồm:
Ăn hạn chế muối 5-6 gam mỗi ngày.

Uống rượu vừa phải, 20-30 gam ethanol mỗi ngày với nam giới và 10-20 gam ethanol mỗi ngày với nữ giới.
Ăn tăng thêm rau, trái cây, và các sản phẩm ít chất béo.

Giảm chỉ số khối cơ thể xuống < 25 kg/m² và vòng bụng < 90 cm với nam giới và < 80 cm với nữ giới, trừ khi có chống chỉ định.

Tập thể dục đều đặn, ít nhất 30 phút với mức độ gắng sức trung bình mỗi ngày, 5-7 ngày mỗi tuần.

Cai thuốc lá.

2. Nguyên tắc điều trị bằng thuốc

Các thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát lớn và các phân tích tổng hợp cho thấy chúng ta có thể lựa chọn một trong 5 nhóm thuốc lợi tiểu thiazide, chẹn beta giao cảm, chẹn kênh canxi, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể angiotensin để bắt đầu điều trị đơn trị liệu hoặc kết hợp thuốc. Cần chú ý các chống chỉ định tuyệt đối, chống chỉ định tương đối và các chỉ định chuyên biệt.

 
3. Chỉ định và chống chỉ định của một số nhóm thuốc

Bảng 3. Chỉ định và chống chỉ định sử dụng một số nhóm thuốc chủ yếu

Nhóm thuốc	Các tình trạng có chỉ định	Các tình trạng có thể chỉ định	Các tình trạng cần thận trọng	Chống chỉ định	Tác dụng phụ có thể
Chẹn alpha	- Phì đại lành tính tiền liệt tuyến		- Hạ huyết áp tư thế đứng, suy tima	- Đái dầm
Ức chế men chuyển	- Bệnh thận  đái tháo đường týp 1 - Suy tim sung huyết  - Suy chức năng thất trái sau nhồi máu cơ tim - Bệnh thận không do đái tháo đường có proteinniệu - Có nguy cơ cao bệnh động mạch vành	- Hội chứng thận hư - Tăng huyết áp có hẹp một bên thận - Bệnh thận đái tháo đường týp 2	- Suy thậnb(chức năng thận và tăng kali máu) - Hẹp động mạch thận 2 bên - Hẹp động mạch thận ở bệnh nhân có 1 thận - Bệnh cơ tim phì đại	- Phụ nữ mang thai - Mẫn cảm với thuốc ức chế men chuyển	- Phù mạch - Ho khan - Nhịp tim nhanh - Tăng creatinin máu - Tăng kali máu - Buồn nôn - Hạ huyết áp - Ỉa chảy - Mệt mỏi - Rối loạn vị giác (hiếm gặp) - Giảm bạch cầu hạt (hiếm gặp)
Ức chế thụ thể angiotensin	- Không dung nạp ức chế men chuyển - Bệnh thận  đái tháo đường týp 2 - Bệnh thận không do đái tháo đường có protein niệu - Suy tim - Phì đại thất trái	- Suy tim sung huyết - Bệnh thận đái tháo đường týp 1 - Hội chứng thận hư - Tăng huyết áp có hẹp 1 bên thận	- Suy thậnb(chức năng thận và tăng kali máu) - Hẹp động mạch thận 2 bên - Hẹp động mạch thận ở bệnh nhân có 1 thận - Bệnh cơ tim phì đại	- Phụ nữ có thai - Mẫn cảm với ức chế thụ thể	- Phù mạch - Nhịp tim nhanh - Tăng creatinin máu - Tăng kali máu - Hạ huyết áp - Mệt mỏi
Chẹn beta giao cảm	- Nhồi máu cơ tim - Suy tim - Đái tháo đường - Nguy cơ cao bệnh mạch vành	- Đau thắt ngực - Rối loạn nhịp nhanh trên thất - Phòng ngừa đau nửa đầu -Bệnh cơ tim phì đại - Lo lắng - Glaucoma	- COPD với co thắt phế quản mức độ nhẹ - Viêm mũi - Cơn đau thắt ngực kiểu prinzmental - Bệnh Raynaud’s - Bệnh động mạch ngoại biên - Tăng lipid máu - U tủy thượng thận - Trầm cảm - Hen phế quản mức độ nhẹ	- Hen phế quản mức độ vừa đến nặng - COPD có co thắt phế quản nhiều - Nhịp chậm - Blốc nhĩ thất độ 2 hay 3 - Mẫn cảm với chẹn beta - Có nguy cơ hạ đường máu ở bệnh nhân đái tháo đường phụ thuộc insulin	- Rối loạn chức năng cương dương - Mệt mỏi - Chóng mặt - Khó thở - Thở khò khè - Lạnh đầu chi - Khập khiễng đau cách hồi - Lẫn lộn - Ngủ mê - Mất ngủ - Trầm cảm - Ỉa chảy - Nhịp chậm
Chẹn kênh canxi	- Người lớn tuổi có tăng huyết áp tâm thu đơn độc - Đái tháo đường - Nguy cơ bệnh mạch vành cao	- Cơn đau thắt ngực - Cơn đau thắt ngực kiểu prinzmental - Phòng ngừa đau nửa đầu (verapamil) - Bệnh Raynaud’s (nifedipine) - Co thắt thực quản - Bệnh cơ tim phì đại không gây tắc nghẽn (verapamil, diltiazem) - Tim nhanh trên thất (verapamil) - Tăng áp động mạch phổi (nifedipine)	- Suy tim mức độ nhẹ (verapamil > diltiazem >dihydropyridine) - Bệnh gan - Có nguy cơ cao bị suy tim	- Suy tim nặng (verapamil) - Blốc nhĩ thất độ 2  hay 3 - Hội chứng suy nút xoang (verapamil, diltiazem) - Hội chứng WPW - Tiền sử nhồi máu cơ tim có suy tim (diltiazem) - Mẫn cảm với chẹn kênh canxi	- Chóng mặt - Phù ngoại biên - Đau đầu - Bừng mặt - Táo bón (verapamil) - Blốc tim (verapamil) - Phát ban - Tăng men gan bất thường - Hạ huyết áp
Lợi tiểu thiazide/ giống thiazide	- Người lớn tuổi có tăng huyết áp tâm thu đơn độc - Suy tim - Đái tháo đường - Có nguy cơ bệnh mạch vành cao	- Tình trạng phù - Suy thận (lợi tiểu quai khi creatinin > 2,9 mg/dl)	- Rối loạn nhịp tim - Rối loạn dung nạp glucose - Tăng triglyceride - Gout - Bệnh cơ tim phì đại	- Mẫn cảm với thiazide	- Hạ kali máu - Tăng acid uric máu - Hạ natri máu - Tăng đường máu - Chóng mặt - Mệt mỏi - Rối loạn chức năng cương dương - Khô miệng - Buồn nôn - Táo bón - Hạ huyết áp tư thế đứng

 
4. Các thuốc được ưu tiên  lựa chọn trong các tình trạng đặc trưng

Tổn thương cơ quan đích không triệu chứng

Phì đại thất trái: ức chế men chuyển, chẹn kênh canxi, ức chế thụ thể angiotensin.

Vữa xơ động mạch không triệu chứng: chẹn kênh canxi, ức chế men chuyển.

Microalbumin niệu: ức chế men chuyển, ức chế thụ thể.

Rối loạn chức năng thận: ức chế men chuyển, ức chế thụ thể.

Các biến cố tim mạch trên lâm sàng

Tiền sử đột quỵ: bất cứ thuốc gì có hiệu quả hạ huyết áp.

Tiền sử nhồi máu cơ tim: chẹn beta giao cảm, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể.

Cơn đau thắt ngực: chẹn beta giao cảm, chẹn kênh canxi.

Suy tim: lợi tiểu, chẹn beta giao cảm, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể, kháng aldosterone.

Phình động mạch chủ: chẹn beta giao cảm.

Rung nhĩ cơn hoặc phòng ngừa rung nhĩ: ức chế men chuyển, ức chế thụ thể, chẹn beta giao cảm hoặc
kháng aldosterone.

Rung nhĩ mạn cần kiểm soát tần số thất: chẹn beta, chẹn kênh canxi nhóm không dihydropyridine.

Bệnh thận giai đoạn cuối/protein niệu: ức chế men chuyển, ức chế thụ thể khi kiểm soát được kali máu.

Bệnh động mạch ngoại biên: ức chế men chuyển, chẹn kênh canxi.

Các tình trạng khác

Tăng huyết áp tâm thu đơn độc (người lớn tuổi): lợi tiểu, chẹn kênh canxi.

Hội chứng chuyển hóa: ức chế men chuyển, ức chế thụ thể, chẹn kênh canxi.

Đái tháo đường: ức chế men chuyển, ức chế thụ thể.

Phụ nữ có thai: methyldopa, chẹn beta giao cảm, chẹn kênh canxi.

5. Khởi đầu đơn trị liệu hay phối hợp thuốc

Bắt đầu điều trị tăng huyết áp với đơn trị liệu được khuyến cáo cho các bệnh nhân tăng huyết áp nhẹ hoặc có nguy cơ tim mạch từ thấp đến vừa.
Kết hợp hai thuốc được khuyến cáo cho bệnh nhân có tăng huyết áp rõ rệt hoặc có nguy cơ tim mạch cao đến rất cao.

Cần điều chỉnh liều và/hoặc kết hợp thuốc để đạt huyết áp mục tiêu trong vòng 1 tháng sau khi phát hiện bệnh. Nếu không đạt huyết áp mục tiêu sau 1 tháng điều trị thì nên tăng liều tối đa một thuốc hoặc phối hợp thuốc thứ hai. Nếu hai thuốc vẫn chưa đạt huyết áp mục tiêu thì nên tăng liều tối đa hai thuốc hoặc thêm thuốc thứ ba. Nếu sử dụng ba thuốc phối hợp mà chưa đạt huyết áp mục tiêu thì nên tham khảo ý kiến của các chuyên gia tim mạch.

Chương 4: CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ NHỮNG TÌNH TRẠNG ĐẶC BIỆT

1. Điều trị tăng huyết áp áo choàng trắng và giấu mặt

Bệnh nhân tăng huyết áp áo choàng trắng không có yếu tố nguy cơ chỉ cần thay đổi lối sống và theo dõi huyết áp tại nhà. Nếu có nguy cơ tim mạch do hội chứng chuyển hóa hoặc tổn thương cơ quan đích không triệu chứng, cần sử dụng thuốc hạ huyết áp kết hợp với thay đổi lối sống.
Bệnh nhân tăng huyết áp giấu mặt, cần điều trị bằng thuốc và thay đổi lối sống.

2. Tăng huyết áp ở người lớn tuổi

Nếu người lớn tuổi có huyết áp tâm thu ≥ 160 mmHg cần giảm huyết áp < 150 mmHg hoặc < 140 mmHg nếu bệnh nhân dung nạp được với điều trị.
Tất cả các nhóm thuốc đều có thể điều trị được cho bệnh nhân lớn tuổi, nhưng lợi tiểu và chẹn kênh canxi được ưu tiên lựa chọn ở bệnh nhân có tăng huyết áp tâm thu đơn độc.

3. Tăng huyết áp ở người trẻ

Cần sử dụng thuốc giảm huyết áp và thay đổi lối sống để đạt huyết áp mục tiêu < 140/90 mmHg. Nếu có tăng huyết áp hội chứng áo choàng trắng chỉ cần thay đổi lối sống.

4. Phụ nữ

Không nên sử dụng liệu pháp hóc môn thay thế trong dự phòng tiên phát và thứ phát bệnh tim mạch.
Phụ nữ mang thai bị tăng huyết áp tâm thu > 160 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương 
> 110 mmHg cần phải sử dụng thuốc hạ áp.
Methyldopa, labetalol và nifedipine là những thuốc hạ áp được lựa chọn cho phụ nữ có thai.
Thuốc ức chế men chuyển, ức chế thụ thể chống chỉ định ở phụ nữ có thai và đang cho con bú.

5. Đái tháo đường

Cần sử dụng thuốc hạ huyết áp và thay đổi lối sống để đạt huyết áp  mục tiêu < 140/90 mmHg.
Tất cả các thuốc hạ huyết áp đều có thể sử dụng, nhưng ưu tiên lựa chọn thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể, đặc biệt trong trường hợp có protein hoặc albumin niệu.

6. Ngừng thở khi ngủ

Sự liên quan giữa ngừng thở khi ngủ và tăng huyết áp đã được biết rõ, đặc biệt là khi nghi ngờ có tăng huyết áp về đêm.

Có sự liên quan giữa béo phì và ngừng thở về đêm, do vậy bệnh nhân nên giảm cân và tăng cường vận động thể lực. Trong trường hợp ngừng thở về đêm nặng, cần điều trị bằng phương pháp thở áp lực dương liên tục.

7. Bệnh thận mạn

Huyết áp mục tiêu < 140/90 mmHg
Để đạt huyết áp mục tiêu thường phải phối hợp nhiều thuốc, nên phối hợp thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể với các thuốc hạ huyết áp khác.
Không nên phối hợp thuốc ức chế men chuyển với thuốc ức chế thụ thể, hoặc phối hợp một trong hai thuốc này với thuốc kháng aldosterone vì có nguy cơ làm giảm chức năng thận và tăng kali máu.

8. Bệnh mạch máu não

Không nên sử dụng thuốc hạ huyết áp trong tuần đầu tiên sau khi bị đột quỵ cấp, bất kể mức huyết áp là bao nhiêu. Nếu huyết áp rất cao thì nên duy trì các thuốc hạ huyết áp mà bệnh nhân đang sử dụng trước khi bị đột quỵ.
Bệnh nhân có tiền sử bị đột quỵ, cơn thiếu máu não thoáng qua nên thay đổi lối sống và điều trị thuốc để đạt huyết áp mục tiêu < 140/90 mmHg. Bệnh nhân lớn tuổi, huyết áp mục tiêu có thể cao hơn.
Tất cả các thuốc hạ áp hiệu quả đều có tác dụng phòng ngừa đột quỵ.

9. Bệnh tim

Bệnh nhân có bệnh động mạch vành, tất cả các thuốc hạ huyết áp đều có thể sử dụng để đạt huyết áp mục tiêu < 140/90 mmHg, nhưng ưu tiên sử dụng chẹn beta và chẹn kênh canxi, vì giảm triệu chứng đau thắt ngực nhiều hơn.

Bệnh nhân tăng huyết áp mới bị nhồi máu cơ tim nên sử dụng thuốc chẹn beta giao cảm.
Bệnh nhân suy tim hoặc suy giảm chức năng thất trái nặng nên sử dụng thuốc lợi tiểu, chẹn beta giao cảm, ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể và/hoặc kháng aldosterone để giảm tỷ lệ tử vong và nhập viện.
Bệnh nhân suy tim có chức năng thất trái bảo tồn, hiện chưa có thuốc hạ huyết áp nào được chứng minh là có lợi hơn. Nên giảm huyết áp 

< 140/90 mmHg. Điều trị triệu chứng là chủ yếu, như ứ huyết thì cho lợi tiểu, tần số tim nhanh thì nên cho chẹn beta giao cảm.

Bệnh nhân mới bị rung nhĩ hoặc mới tái phát rung nhĩ nên sử dụng các thuốc hạ huyết áp như ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể (và chẹn beta, kháng aldosterone nếu có suy tim đi kèm).
Tất cả các bệnh nhân bị phì đại thất trái cần sử dụng thuốc hạ áp, ưu tiên sử dụng ức chế men chuyển, ức chế thụ thể và chẹn kênh canxi.

10. Bệnh động mạch ngoại biên

Bệnh nhân bị xơ vữa động mạch cảnh, ức chế men chuyển và chẹn kênh canxi làm chậm tiến triển vữa xơ động mạch hơn lợi tiểu và chẹn beta giao cảm.
Bệnh nhân tăng huyết áp có vận tốc lan truyền sóng mạch > 10 m/giây, bệnh động mạch ngoại biên, cần sử dụng các thuốc để đạt huyết áp mục tiêu < 140/90 mmHg, vì đây là đối tượng có nguy cơ cao bị nhồi máu cơ tim, đột quỵ, suy tim và tử vong do tim mạch.

Chương 5: THEO DÕI VÀ CẢI THIỆN VIỆC KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP

Bệnh nhân có huyết áp bình thường cao hoặc tăng huyết áp áo choàng trắng, không cần điều trị bằng thuốc, chỉ cần theo dõi định kỳ, ít nhất là mỗi năm kiểm tra huyết áp một lần tại phòng khám và ngoài phòng khám, kiểm tra các yếu tố nguy cơ tim mạch và tăng cường thay đổi lối sống.

Khi bắt đầu sử dụng thuốc cho bệnh nhân tăng huyết áp, nên tái khám sau 2 đến 4 tuần để đánh giá hiệu quả điều trị hạ huyết áp và phát hiện các tác dụng phụ nếu có. Khi đã đạt được huyết áp mục tiêu, có thể tái khám định kỳ sau vài tháng.

Nên đánh giá các yếu tố nguy cơ và tổn thương cơ quan đích không triệu chứng ít nhất 2 năm một lần.
Phải tìm nguyên nhân không kiểm soát được huyết áp như kém gắn kết với điều trị, hiệu ứng áo choàng trắng, hay sử dụng các chất gây tăng huyết áp

Chương 6: MỘT SỐ THUỐC THƯỜNG SỬ DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

I. ỨC CHẾ MEN CHUYỂN

Bảng 4. Đặc điểm của một số thuốc ức chế men chuyển

Tên biệt dược  (tên thương mại)	Thời gian bán hủy (giờ)	Liều điều trị
Captopril	4-6	25-50 mg dùng 2-3 lần/ngày
Enalapril (Renitec)	6	5-20 mg chia 1-2 lần/ngày
Perindopril (Coversyl)	3-10	5-10 mg dùng 1 lần/ngày
Ramipril (Triatec)	13-17 giờ	2,5-10 mg chia 1-2 lần/ngày
Lisinopril (Zestril)	7	10-40 mg dùng 1 lần/ngày
Quinapril (Accupril)	1,8	10-40 mg chia 1-2 lần/ngày

II. ỨC CHẾ THỤ THỂ ANGIOTENSIN

Bảng 5. Đặc điểm của một số thuốc ức chế thụ thể angiotensin

Tên biệt dược (tên thương mại)	Thời gian bán hủy (giờ)	Liều điều trị
Losartan (Cozaar)	6-9	25-100 mg chia 1-2 lần/ngày, thường khởi đầu với liều 50 mg, giảm nửa liều nếu có thiếu dịch hoặc bệnh gan
Irbesartan (Aprovel)	11-15	150-300 mg dùng 1 lần/ngày, giảm nửa liều nếu có thiếu dịch, không thay đổi liều với bệnh gan trung bình hay bệnh thận nặng
Valsartan (Diovan)	6	80-320 mg dùng 1 lần/ngày, giảm nửa liều nếu có thiếu dịch, suy gan, suy thận
Telmisartan (Micardis)	24	40-80 mg dùng 1 lần/ngày, không dùng thấp hơn liều 40 mg/ngày khi có thiếu dịch hoặc suy gan

III. THUỐC LỢI TIỂU

Bảng 6. Các thuốc lợi tiểu

Nhóm	Tên biệt dược (tên thương mại)	Liều dùng (mg/ngày)	Số lần/ngày
Lợi tiểu thiazide	Chlorothiazide (Diuril) Chlorthalidone (Hygroton) Hydrochlorothiazide(Hypothiazide) Polythiazide (Renese) Indapamide (Lozol, Natrilix, Fludex) Metolazone (Mykrox) Metolazone (Zaroxolyn) Bumetanide (Bumex)	125 - 500 12,5 - 25 12,5 - 50 2-4 1,25-2,5 0,5-1,0 2,5-5 0,5-2	1-2 1 1 1 1 1 1 2
Lợi tiểu quai	Furosemide (Lasix) Torsemide (Demadex)	20-80 2,5-10	2 1
Lợi tiểu giữ kali	Amiloride (Midamor) Triamterene (Dyrenium)	5-10 50-100	1-2 1-2
Kháng Aldosterone	Eplerenone (Inspra) Spironolactone (Aldactone)	50-100 20-50	1 1

IV. THUỐC CHẸN KÊNH CANXI

Bảng 7. Các thuốc chẹn kênh canxi

Nhóm	Tên biệt dược (tên thương mại)	Liều dùng (mg/ngày)	Số lần/ngày
Chẹn kênh canxi không dihydropyridine	Diltiazem phóng thích chậm (Cardizem CD, Dilacor XR)	180-360	1
	Diltiazem phóng thích chậm (Cardiazem LA)	120-360	1
	Verapamil phóng thích trung bình	80-320	2
	Verapamil tác dụng kéo dài (Calan SR, Isoptin SR)	120-360	1-2
	Verapamil (CoveraHS)	120-360	1
Chẹn kênh canxi dihydropyridine	Amlodipine (Amlor)	5-10	1
	Felodipine (Plendil)	5-10	1
	Lacidipine (Lacipin)	2-6	1

V. CHẸN BETA GIAO CẢM

Bảng 8. Đặc điểm của các thuốc chẹn beta giao cảm kinh điển

Tên biệt dược  (tên thương mại)	Chọn lọc tim	Thời gian bán hủy (giờ)	Tan trong mỡ	Thải trừ qua	Liều điều trị
Propranolol (Inderal)	0	1-6	+++	Gan	Bắt đầu liều 10-40 mg dùng 2 lần/ngày. Trung bình 160-320 mg/ngày chia 1-2 lần
Atenolol (Tenormin)	+	6-7	0	Thận	50-100 mg dùng 1 lần/ngày
Bisoprolol (Concor)	+++	9-12	+	Gan, thận	2,5-20 mg dùng 1 lần/ngày
Metoprolol (Betaloc)	++	3-7	+	Gan	50-200 mg/ngày chia 1-2 lần

Bảng 9. Đặc điểm của các thuốc chẹn beta giao cảm thế hệ mới (giãn mạch)

Tên biệt dược | (tên thương mại)	Chọn lọc tim	Thời gian bán hủy (giờ)	Tan trong mỡ	Thải trừ qua	Liều điều trị
Carvedilol (Dilatrend)	0	6	+	Gan	12,5-25 mg dùng 2 lần/ngày
Nebivolol (Nebilet)	++++	10	+++	Gan, thận	5 mg dùng 1 lần/ngày 2,5 mg cho người bệnh thận và người già

VI. TƯƠNG TÁC THUỐC

Bảng 10. Tương tác thuốc điều trị tăng huyết áp

Nhóm thuốc	Hiệu quả tăng	Hiệu quả giảm	Hiệu quả đối với thuốc khác
Lợi tiểu	Kết hợp thuốc lợi tiểu tác động ở vị trí khác nhau trong đơn vị thận (vd: furosemide + thiazides)	- Thuốc chuyển Resin - Kháng viêm không steroid - Steroid	- Làm tăng lithium trong huyết thanh Làm giảm kali máu tạo thuận lợi cho ngộ độc Digoxin - Lợi tiểu giữ kali có thể làm tăng K+ máu do ức chế men chuyển
Chẹn beta giao cảm	- Cimetidin và nicotin làm giảm chuyển hóa thuốc tại gan - Quinidine (ức chế beta chuyển hóa tại gan). - Thức ăn (ức chế beta chuyển hóa tại gan).	- Kháng viêm không steroid - Ngưng clonidine và phenobarbital	- Chuyển hóa beta tại gan có thể làm tăng hoạt tính của warfarin  - Ức chế beta che đậy và kéo dài triệu chứng hạ đường huyết do insulin. - Dùng chung với chẹn kênh canxi non-dihydropyridine (verapamil) gây blốc và giảm co bóp cơ tim. - Dùng chung với reserpin gây nhịp chậm và ngất
Ức chế men chuyển và ức chế thụ thểangiotensin	- Chlopromazine hoặc clozapine	- Kháng viêm không-steroid làm mất tác dụng hạ áp và gây tăng kali máu - Thức ăn giảm hấp thu (moexipril)	- Làm tăng lithium huyết thanh. - Làm tăng K+ máu khi dùng kèm lợi tiểu giữ K+ - Dùng chung với các sản phẩm có kali có thể làm tăng kali máu
Chẹn kênh canxi	- Nước bưởi (vài loại dihydropyridine) - Cimetidin làm tăng nồng độ nifedipin	- Rifampin và phenobarbital	- Tăng nồng độ cyclosporine - Non-dihydropyridine tăng nồng độ digoxin, quinidine, sulfonylureas và theophyline - Verapamil khi dùng chung với thuốc chẹn beta có thể làm blốc tim và giảm co bóp cơ tim
Ức chế alpha, ức chế thần kinh trung ương và thần kinh ngoại biên		- Thuốc chống trầm cảm 3 vòng (và có thể phenothiazine). - Ức chế monoamine oxidase. - Thuốc giống giao cảm hoặc guanadre. - Muối sắt có thể làm giảm hấp thu Methyldopa	- Clonidine tăng tác dụng nhiều thuốc gây mê.

 
TÀI LIỆU THAM KHẢO:

$11.       Lionel H. Opie, John D. Horowitz. β-Blocking agent. Drugs for the heart 2008; 1-37.
$12.       Lionel H. Opie. Calcium channel Blockers (Calcium antagonists). Drugs for the heart 2008; 59-87.
$13.       Lionel H. Opie, Norman M. Kaplan. Diuretics. Drugs for the heart 2008; 88-11.
$14.       Lionel H. Opie, Marc A. Pfeffer. Inhibitors of angiotensin-converting enzyme, angiotensin II receptor, aldosterone, and renin. Drugs for the heart 2008; 112-159.
$15.       Mancia et al. 2013 ESH/ESC guidelines for management of arterial hypertension. Journal of hypertension 2013; 31 (7):1281-1357.

PHỤ LỤC

Phụ lục 1. Danh mục một số loại thực phẩm có hàm lượng muối natri cao

Nhóm thực phẩm	Tên thực phẩm	Lượng (mg/100g)
Nhóm gia vị	Muối	39.000
	Bột canh Hải Châu (74% muối, 14% mỳ chính)	30.860
	Mỳ chính	13.600
	Magi, xì dầu, nước mắm	5.586 đến 7.720
	Sốt mayonaise	486
Thức ăn chế biến sẵn	Dưa chuột hộp	1.208
	Trứng cá muối, thịt hun khói	1.500
	Xúc xích	1.600
	Dăm bông	1.000
	Patê	790
Sữa và các sản phẩm từ sữa	Sữa bột tách béo	535
	Pho mát	621

(Nguồn: Bảng thành phần dinh dưỡng thức ăn Việt Nam, Bộ Y tế - Viện Dinh dưỡng. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 2007).

Phụ lục 2. Hàm lượng cholesterol trong 100g thực phẩm

Tên thực phẩm	Cholesterol (mg)	Tên thực phẩm	Cholesterol (mg)
Lòng đỏ trứng gà	1.790	Thịt ngỗng	80
Trứng gà	600	Thịt cừu	78
Gan gà	440	Thịt vịt	76
Pho mát	406	Thịt ngựa	75
Bầu dục lợn	375	Thịt bê mỡ	71
Gan lợn	300	Dăm bông lợn	70
Bơ	270	Cá chép	70
Tôm đồng	200	Thịt lợn, thịt bò xay hộp	66
Bánh thỏi sô cô la	172	Sườn lợn	66
Tim lợn	140	Thịt thỏ nhà	65
Thịt gà hộp	120	Chân giò lợn	60
Sữa bột toàn phần	109	Thịt lợn hộp	60
Lưỡi bò	108	Thịt bò loại 1	59
Dạ dày bò	95	Cá trích hộp	52
Mỡ lợn nước	95	Bánh bích quy	42
Thịt bò hộp	85	Sữa đặc có đường	32
Thịt gà tây	81	Sữa bột tách béo	26

(Nguồn: Hà Huy Khôi và Từ Giấy. Hàm lượng cholesterol trong một số thực phẩm. Dinh dưỡng hợp lý và sức khỏe. Nhà xuất bản Y học, 2009; tr 388)