PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG GAN THẬN

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG GAN THẬN

Cập nhật ngày 30     / 12   /2009

I. Định nghĩa:

Hội chứng gan thận là tình trạng lâm sàng xuất hiện ở những bệnh nhân có bệnh gan mạn tính, suy gan tiến triển và tăng áp lực tĩnh mạch cửa; đặc trưng bởi suy giảm chức năng thận nguyên nhân do co mạch tại thận, trong khi ngược lại, giãn mạch ngoài thận gây giảm trở kháng tuần hoàn hệ thống và hạ huyết áp.

Hội chứng gan thận thường gặp ở bệnh nhân xơ gan tiến triển, nhưng cũng có thể xuất hiện trên nền viêm gan do rượu hoặc suy gan cấp.

Hội chứng gan thận chia làm 2 typ:

-        Typ 1: Suy thận tiến triển nhanh (trong vòng 2 tuần, lượng creatinin huyết thanh tăng gấp đôi so với ban đầu hoặc tăng cao hơn 221mmol/l).

-        Typ 2: Suy thận tiến triển chậm hơn (trung bình creatinin huyết thanh khoảng 178mmol/l), thường kết hợp với cổ trướng tái phát hoặc cổ trướng kháng lợi tiểu.

II. Chẩn đoán:

1. Lâm sàng:

-        Triệu chứng lâm sàng xơ gan: Hội chứng suy tế bào gan, hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

-        Thiểu niệu, vô niệu.

-        Không có biểu hiện của các bệnh gây suy thận chức năng và thực thể.

2. Xét nghiệm:

-        Xét nghiệm sinh hóa, tế bào đánh giá chức năng gan.

-        Creatin máu, điện giải đồ máu, điện giải đồ niệu.

-        Các xét nghiệm loại trừ nguyên nhân gây suy thận khác.

-        Siêu âm bụng.

3. Chẩn đoán xác định:

* Tiêu chuẩn chẩn đoán (CLB cổ trướng quốc tế -1994)

+        Tình trạng hiện tại có xơ gan và cổ chướng.

+        Giảm mức lọc cầu thận, biểu hiện bằng tăng creatinin máu trên 133mmol/l hoặc giảm độ thanh thải creatin-24h dưới 40ml/phút.

+        Không có biểu hiện của shock, nhiễm trùng tiến triển, tình trạng thiếu dịch, hoặc đang điều trị các thuốc gây độc với thận.

+        Chức năng thận không được cải thiện trong vòng 48h (giảm creatinin máu dưới 133mmol/l hoặc tăng độ thanh thải creatinin-24h trên 40ml/phút) sau khi sử dụng thuốc lợi tiểu và truyền albumin tăng thể tích huyết tương (từ 1g/kg cân nặng/ngày đến 100g/ngày).

+        Protein niệu <0,5g/24h và không có bằng chứng trên siêu âm chứng tỏ có tắc nghẽn đường niệu hay bệnh lý nhu mô thận.

4. Chẩn đoán phân biệt: Các nguyên nhân gây suy thận chức năng và thực thể.

III. Điều trị:

1.  Nguyên tắc điều trị:

* Hội chứng gan thận typ 1:

-        Ghép gan là biện pháp điều trị triệt để duy nhất.

-        Trong khi chờ ghép gan điều trị duy trì bằng truyền albumin và sử dụng các thuốc gây co mạch.

-        Có thể làm TIPS nếu bệnh nhân không có suy gan nặng và thất bại với điều trị thuốc gây co mạch.

-        Không sử dụng lợi tiểu khi đã chẩn đoán xác định hội chứng gan thận typ 1.

-        Xét chạy thận nhân tạo nếu có phù phổi cấp, tăng kali máu nặng hoặc toan chuyển hóa không đáp ứng điều trị.

* Hội chứng gan thận typ 2:

-        Ghép gan.

-        Chỉ dùng thuốc lợi tiểu điều trị cổ trướng khi natri niệu > 30mEq/l. Hạn chế muối.

-        Kết hợp chọc tháo dịch cổ trướng và truyền albumin khi có cổ trướng căng/lớn.

-        Hạn chế dịch trong trường hợp hạ natri máu.

-        Có thể sử dụng thuốc co mạch hoặc TIPS trong khi chờ ghép gan.

2. Thuốc:

-        Terlipressin 1mg TM 2 -4 lần/ngày.

-        Albumin truyền TM ngày đầu 1g/kg cân nặng, những ngày sau 20 – 40g/ngày.

-        Hạn chế dịch vào (dưới 1000ml/ngày), tránh cân bằng dịch dương.

-        Phát hiện nhiễm trùng dịch cổ trướng và điều trị sớm để tránh tiến triển thành hội chứng gan thận typ 1.

3. Điều trị hỗ trợ:

IV. Theo dõi và tái khám:

1. Các chỉ số theo dõi:

Mạch, huyết áp.

Số lượng nước tiểu, cân nặng.

Creatin máu, điện giải máu, điện giải niệu, albumin máu.

2. Tái khám:

V. Tài liệu tham khảo:

1. Hepatorenal syndrome. Textbook of Hepatology 3^rd (2007), 711 – 719.