PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ XƠ GAN TIẾN TRIỂN
Cập nhật ngày 30 /12 /2009
I. Định nghĩa:
Xơ gan là tổn thương gan mạn tính không hồi phục, gây ra do nhiều nguyên nhân, đặc trưng trên mô bệnh học bởi sự xơ hóa lan tỏa, đảo lộn cấu trúc tế bào gan, hình thành các nốt (nodule) có cấu trúc bất thường.
Xơ gan chia làm 2 giai đoạn:
+ Giai đoạn tiềm tàng (còn bù).
+ Giai đoạn tiến triển (mất bù).
II. Chẩn đoán:
1. Lâm sàng:
- Xơ gan còn bù: Triệu chứng lâm sàng nghèo nàn. Khai thác tiền sử viêm gan, nghiện rượu…
- Xơ gan mất bù: Triệu chứng lâm sàng biểu hiện
+ Hội chứng suy tế bào gan.
+ Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
2. Xét nghiệm:
- Công thức máu ngoại biên.
- Đông máu cơ bản (PT%).
- Sinh hóa máu: Albumin, billirubin TP/TT, AST, ALT, GGT, aFP, glucose, ure, creatinin, điện giải đồ, canxi, NH3 ( khi tiền hôn mê, hôn mê gan).
- Xét nghiệm virus: HbsAg, Anti HCV.
- Nước tiểu: tổng phân tích nước tiểu, điện giải niệu (khi có cổ trướng)
- Siêu âm bụng.
- Soi thực quản dạ dày phát hiện giãn tĩnh mạch thực quản, dạ dày.
- Nếu có cổ trướng: xét nghiệm sinh hóa, tế bào.
3. Chẩn đoán xác định: Dựa trên lâm sàng và xét nghiệm có
- Hội chứng suy tế bào gan.
- Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
4. Chẩn đoán nguyên nhân: Do rượu, do virus, tự miễn, các nguyên nhân hiếm gặp.
5. Chẩn đoán phân biệt: Viêm gan, tắc mật, xơ gan tim, tăng áp lực tĩnh mạch cửa do các nguyên nhân khác.
III. Điều trị:
1. Nguyên tắc điều trị:
- Hồi phục chức năng gan.
- Dự phòng biến chứng: Xuất huyết tiêu hóa, nhiễm trùng dịch cổ trướng, tiền hôn mê gan.
- Dự phòng tiến triển: Nâng độ xơ gan (theo Chid-Pugh), ung thư hóa.
2. Thuốc điều trị cụ thể:
- Rối loạn đông máu: vitamin K dùng 3 ngày nếu tỉ lệ prombin không tăng dừng sử dụng vitamin K . Truyền huyết tương tươi nếu có nguy cơ chảy máu.
- Tăng đào thải mật: ursolvan, Cholestyramin (Questran)
- Truyền albumin human nếu albumin máu giảm (Albumin < 25g/l) và có phù hoặc kèm tràn dịch các màng
- Truyền dung dịch acid amin phân nhánh: morihepamin, aminosteril N-hepa 500 ml/ ngày
- Vitamin nhóm B uống hoặc tiêm
- Lợi tiểu: nếu có phù hay cổ trướng: bắt đầu bằng spironolacton 100mg/ ngày tăng dần có thể phối hợp với furosemide liều ban đầu 40mg/ ngày. Trong quá trình dùng thuốc lợi tiểu giai đoạn giảm cân nên duy trì giảm đều 500g/ ngày không vượt quá 1kg/ ngày
- Điều trị cổ trướng:
+ Hạn chế lượng muối hàng ngày <2g/ngày (<22 mmol/ngày)
+ Hạn chế nước: < 1 lít/ ngày
+ Theo dõi điện giải đồ 3-7 ngày một lần
+ Theo dõi cân nặng và nước tiểu hàng ngày
Đối với cổ trướng ít và vừa tiến hành dùng lợi tiểu đơn thuần. Trong trường hợp cổ trướng nhiều làm bệnh nhân căng tức bụng hoặc khó thở tiến hành dùng thuốc lợi tiểu đồng thời chọc tháo dịch 2-3l cứ 2-3 ngày một lần cùng với truyền albumine 8-10g/l dịch cổ trướng tháo đi.
Đối với trường hợp cổ trướng nhiều khó điều trị ( là khi mà phải dùng lợi tiểu liều cao spirolactone 400mg và furosemide 160mg/ ngày mà không đáp ứng ): Tiến hành chọc dịch cổ trướng nhiều lần trong tuần cùng với truyền albumine 8g/l dịch cổ trướng tháo đi hoặc dùng TIPS hoặc làm shunt màng bụng hoặc ghép gan.
- Dùng thuốc dự phòng xuất huyết tiêu hóa do giãn tĩnh mạch thực quản và giãn TM dạ dày:
+ Đối trường hợp chưa có xuất huyết tiêu hóa mà có giãn TM thực quản độ II hoặc III (phân chia theo 3 mức độ ): có thể dùng chẹn b giao cảm không chọn lọc như propranolol với liều sao cho giảm 25% nhịp tim cơ bản của người bệnh hoặc có thể cân nhắc thắt giãn tĩnh mạch thực quản dự phòng. Trong trường hợp kèm theo có giãn TM phình vị thì cho dùng chẹn b giao cảm không chọn lọc
+ Đối trường hợp chưa có xuất huyết tiêu hóa mà có giãn TM thực quản độ II hoặc III cho thắt tĩnh mạch thực quản và phối hợp chẹn b giao cảm không chọn lọc. Trong trường hợp có giãn TM phình vị kèm theo tiến hành tiêm histoacryl vào tĩnh mạch phình vị rồi tiến hành thắt TM thực quản. Dùng phối hợp thuốc chẹn b giao cảm không chọn lọc
Tìm nguyên nhân gây ra đợt tiến triển để điều trị
* Điều trị theo nguyên nhân xơ gan :
Do virus viêm gan B: định lượng HBV DNA nếu phát hiện được cho dùng thuốc nucleosides ức chế virus như adefovir divipoxil, entecavir, telbuvidine, tenofovir tùy theo điều kiện của bệnh nhân.
Xơ gan còn bù
Chỉ địnhhỉ ị khi phát hiện được HBV DNA
- ALT≥2 lần
- ALT tăng ít hoặc không tăng, HBV DNA > 104 copies/ml
Thời gian dùng thuốc
- HBeAg dương tính: dùng tối thiểu thêm 6 tháng sau khi đảo huyết thanh và HBV DNA không phát hiện được
- HBeAg âm tính: Điều trị tới khi HBsAg âm tính
Xơ gan mất bù
- Điều trị khi phát hiện được HBV DNA
- Điều trị kéo dài suốt đời
Nguyên nhân do rượu: tuyệt đối không uống bia rượu.
3. Điều trị hỗ trợ:
- Chế độ ăn đủ chất đạm, chất xơ, giảm muối.
- Kiêng rượu, bia, các thức uống có cồn.
- Giáo dục người bệnh hiểu được tình trạng bệnh và phòng tránh biến chứng.
IV. Theo dõi và tái khám:
1. Các chỉ số cần theo dõi:
- Tinh thần.
- Mạch, huyết áp.
- Cân nặng, số lượng nước tiểu 24h.
- Công thức máu: HC, Hb, TC, BC.
- Đông máu cơ bản: PT%.
- Sinh hóa máu: Albumin, billirubin TP/TT, AST, ALT, GGT, aFP, glucose, ure, creatinin, điện giải đồ.
- Nếu đang điều trị thuốc ức chế virus: HbeAg, antiHBe, định lượng HBV DNA mỗi 6 tháng.
- Siêu âm bụng 3-6 tháng/lần
- Soi thực quản dạ dày xét thắt TMTQ dự phòng hoặc tiêm xơ TMPV.
2. Thời gian tái khám:
- 7 – 10 ngày với bệnh nhân đang dùng thuốc lợi tiểu điều trị cổ trướng.
- 14 – 21 ngày với bệnh nhân sau thắt TMTQ
- 1 tháng sau tiêm xơ TMPV.
- 1 – 3 tháng với bệnh nhân đang điều trị thuốc ức chế virus.
- 3 – 6 tháng với bệnh nhân xơ gan giai đoạn ổn định.
V. Tài liệu tham khảo:
1. GARCIA-TSAO ET AL. AASLD PRACTICE GUIDELINES. Prevention and Management of Gastroesophageal Varices and Variceal Hemorrhage in Cirrhosis. HEPATOLOGY, Vol. 46, No. 3, 2007: P 923-938.
2.Bruce A. Runyon. AASLD PRACTICE GUIDELINE. Management of Adult Patients with Ascites Due to Cirrhosis: An Update. HEPATOLOGY, June 2009, P2087-2017
3. Julie Polson and William M. Lee. AASLD Position Paper: The Management of
Acute Liver Failure.HEPATOLOGY, May 2005, P 1179-1197.
4.Anna S. F. Lok and Brian J. McMahon. AASLD PRACTICE GUIDELINES Chronic Hepatitis B: Update 2009. HEPATOLOGY, September 2009, P1-36.