Nuốt phải dị vật

Nuốt dị vật là một vấn đề thường gặp với trẻ em ở lứa tuổi từ 6 tháng đến 5 tuổi, nhưng cũng có thể gặp ở những lứa tuổi khác (ví dụ, trẻ dưới 6 tháng đôi khi nuốt phải dị vật do các anh chị của chúng “nghịch ngợm” khi đang chơi đùa).

Việc này có thể xảy ra trước sự chứng kiến của bố mẹ. Với trẻ lớn và người lớn thì nuốt dị vật ít xảy ra hơn nhưng không phải không có. Nó thường xảy ra một cách vô ý nhưng cũng có thể là cố ý, ví dụ ở bệnh nhân có các bệnh về tâm thần, [1] thiểu năng trí tuệ, tù nhân [2] hay người buôn lậu thuốc phiện [3] (những người vận chuyển ma túy bằng cách “giấu thuốc” vào đường tiêu hóa) dễ gặp các vấn đề khi nuốt dị vật một cách cố ý. Trichobezoar là một trường hợp hiếm gặp khi một người thường xuyên nuốt tóc tạo thành một búi tóc trong dạ dày [4] .

Thực tế là bất kì vật gì nhỏ có thể đi qua được vùng hầu họng cũng có thể bị nuốt vào. Trẻ em thường nuốt các vật như đồng xu, các đồ chơi nhỏ, bút chì, bút và ngòi bút, pin, kim băng, kẹp tóc và kim khâu – hầu hết đều là các vật cản quang trên phim X quang. Người lớn và trẻ lớn thường nuốt các vật không cản quang như xương cá hay xương gà. Ở người già, răng giả hay các bộ phận của răng giả có thể bị nuốt vô tình vào thực quản và điều này cũng đã được báo cáo trong y văn [5] . Việc nuốt dị vật khi làm các thủ thuật về răng miệng ít khi xảy ra.[6]
 
Phần lớn các dị vật sẽ đi qua ruột và ra ngoài cùng với phân (những thứ đến được dạ dày có 80-90% cơ hội được thải ra ngoài), [7] nhưng một số ít dị vật có thể gây tổn thương cho đường tiêu hóa và/hoặc gây tắc ruột. [8] Bệnh nhân nuốt các dị vật thường không có triệu chứng nhưng cũng có thể có các triệu chứng khác nhau, thậm chí nguy hiểm tới tính mạng do tắc ruột cao hoặc bít tắc đường thở.
 
Dịch tễ học
 
Khó có thể ước tính được tỷ lệ nuốt dị vật ở trẻ em, nhưng nó xảy ra khá phổ biến. Một khảo sát 5 năm tại một khoa cấp cứu ở thành phố lớn của Mỹ đã nhận thấy 255 ca dị vật thực quản ở trẻ em, trong đó có 214 ca có người chứng kiến.[9] Một nghiên cứu cắt ngang đã cho thấy rằng 4% trong số 1500 cha mẹ đã thông báo về việc con của họ nuốt phải 1 đồng xu – vật mà trẻ em hay nuốt phải.[10]
 
Triệu chứng
 
Triệu chứng rất khác nhau, phụ thuộc vào nạn nhân là trẻ em hay người lớn. Ở trẻ em, tai nạn có thể được người khác chứng kiến, hoặc trẻ nói, hoặc được nghi ngờ/phát hiện ra sau khi trẻ bị ốm. Phần lớn các triệu chứng phụ thuộc vào nơi bị tắc nghẽn do dị vật. Ở trẻ em, khoảng 75% số trẻ sẽ có triệu chứng ở ngang mức cơ thắt thực quản trên; còn ở người lớn thì 70% có triệu chứng ở mức cơ thắt thực quản dưới .[7]
 
Xử trí hóc xương cá
 
Trẻ em thường nuốt phải các vật như đồng xu, đồ chơi nhỏ, bút chì, bút và ngòi bút, pin, kim băng, kẹp tóc và kim khâu – hầu hết đều là các vật cản quang trên phim X-quang. Người lớn và trẻ lớn thường nuốt các vật không cản quang như xương cá hay xương gà. Ở người già thì răng giả hay các bộ phận của răng giả có thể vô tình bị nuốt thực quản. Ảnh minh họa (Ngô Việt Dũng): Xử trí hóc xương cá ở trẻ lớn tại bệnh viện Tai mũi họng Trung ương
 
Dị vật vùng hầu họng
 
– Nhìn chung, khoảng 60% dị vật bị mắc lại ở khu vực này (thường là ở ngang hoặc ngay dưới mức cơ nhẫn hầu)
 
– Bệnh nhân thường có cảm giác rõ ràng về một thứ gì đó bị mắc lại mà họ có thể dễ dàng xác định vị trí của nó.
 
– Những vật dài như xương hay tăm xỉa răng thường hay mắc lại khu vực từ amidan/vùng lưỡi sau đến rãnh thượng thiệt và thực quản trên.
 
– Thường có cảm giác khó chịu tuỳ mức độ từ nhẹ đến rất nặng.
 
– Có thể chảy nước dãi hoặc mất khả năng nuốt.
 
– Bít tắc đường thở nếu một vật lớn bị mắc kẹt.
 
– Dấu hiệu muộn: có thể có biểu hiện nhiễm trùng hoặc bị thủng loét tại nơi dị vật bị mắc kẹt.
 
Dị vật thực quản
 
– Ở người lớn, các biểu hiện thường cấp tính ngay sau khi họ nuốt phải dị vật hoặc thức ăn bị mắc lại.
 
– Thường có cảm giác không rõ ràng về một vật bị mắc kẹt ở giữa ngực hoặc vùng thượng vị, cho thấy dị vật nằm ở vị trí ngang mức quai động mạch chủ hoặc ở mức cơ thắt thực quản dưới.
 
– Có thể có khó nuốt hoặc tăng tiết/chảy nước bọt nếu như tắc nghẽn hoàn toàn thực quản.
 
– Các triệu chứng này hay gặp hơn ở người dùng răng giả, ăn thịt hoặc uống nhiều rượu. [7]
 
– Trẻ em có dị vật thực quản thường ít triệu chứng mặc dù có người nhìn thấy trẻ nuốt dị vật.
 
– Nôn khan, nôn, buồn nôn, đau cổ và/hoặc đau họng hay gặp hơn ở trẻ có dị vật thực quản.
 
– Ở trẻ có tắc nghẽn thực quản không hoàn toàn có những đợt kém ăn, chậm lớn, sốt, viêm phổi tái đi tái lại hoặc thở rít (do ảnh hưởng tới khí quản).
 
Dị vật dưới thực quản
 
Có thể biểu hiện với các triệu chứng khác nhau phụ thuộc vào tốc độ di chuyển của dị vật trong ruột. Các triệu chứng không rõ ràng, như chướng bụng và khó chịu, sốt, nôn tái đi tái lại, phân đen/có máu hoặc/và các triệu chứng của tắc ruột cấp hoặc bán cấp có thể xảy ra.
 
Các triệu chứng của thủng đường tiêu hoá
 
Nếu một dị vật làm thủng thực quản, nó gây ra viêm trung thất cấp với biểu hiện đau ngực, khó thở và nuốt rất đau, cùng với triệu chứng của viêm phổi/tràn dịch màng phổi.[11] Vị trí thủng dưới mức thực quản gây ra các triệu chứng của viêm phúc mạc cấp/bán cấp.
 
Khám một người nghi ngờ dị vật đường tiêu hoá
 
Việc thăm khám thường không hữu dụng, nhưng nên khám cẩn thận trong các trường hợp cấp cứu hoặc liên quan đến pháp lý:
 
– Đánh giá đường thở và chức năng hô hấp để chú ý/loại trừ tổn thương đường hô hấp.
 
– Kiểm tra dấu hiệu sinh tồn để loại trừ các biến cố có thể xảy ra do tắc nghẽn đường thở hoặc thủng dạ dày –ruột cấp, hoặc sốt trong các trường hợp biểu hiện muộn.
 
– Dùng đèn sáng kiểm tra vùng hầu họng.
 
– Xem xét việc soi thanh quản gián tiếp và/hoặc khám thanh quản bằng ống sợi quang nếu có đủ dụng cụ và kinh nghiệm thực hành.
 
– Nhẹ nhàng sờ vùng cổ và kiểm tra vị trí/chèn ép khí quản
 
– Khám ngực và nghe phổi một cách hệ thống.
 
– Khám hệ tim mạch.
 
– Khám bụng cẩn thận.
 
Chẩn đoán phân biệt
 
– Các bệnh cảnh lâm sàng thường không bị nhầm lẫn với các bệnh khác; cần phân biệt với các khối choán chỗ trong thực quản, ví dụ như ung thư biểu mô thực quản gây ra tắc nghẽn khối thức ăn…
 
– Luôn luôn xem xét khả năng dị vật bị hít vào đường thở, đặc biệt nếu bệnh nhân có các biểu hiện cấp tính ở hệ hô hấp hoặc triệu chứng mạn tính tại lồng ngực.
 
– Viêm trung thất cấp tính có thể thứ phát do thủng thực quản sau nuốt dị vật, nhưng cũng có thể là nguyên phát. [11]
 
– Áp xe thành sau họng có thể gây ra các triệu chứng tương tự với dị vật đoạn thực quản trên.
 
– Tràn khí trung thất.
 
Cận lâm sàng
 
Xét nghiệm máu thường không hữu dụng, trừ các trường hợp biểu hiện mạn tính hoặc sốt thì công thức máu/máu lắng có thể gợi ý nguyên nhân gây bệnh.
 
X-quang thường quy
 
Nếu bệnh nhân nuốt dị vật cản quang và bị mắc lại đường tiêu hoá trên, nên tiến hành chụp X quang ngực để khẳng định hoặc loại trừ dị vật thực quản. Không cần phải tiến hành X quang cấp cứu nếu bệnh nhân đến muộn sau nhiều giờ và tình trạng bệnh nhân vẫn còn tốt, nhưng cần chụp X quang càng sớm càng tốt. Nếu có nghi ngờ nuốt pin nhỏ dạng pin nút áo, nên khẩn trương chụp X quang và có các biện pháp xử lý cấp cứu.
 
– Khi nuốt phải dị vật không cản quang, chụp X quang thường không có tác dụng và thậm chí làm chậm việc thực hiện các thăm dò khác như nội soi đường tiêu hóa trên.
 
– Những trẻ rất nhỏ có thể được chụp X quang miệng-hậu môn.
 
– Ở người lớn, nên chụp X quang ngực thẳng, nghiêng và/hoặc X quang bụng không chuẩn bị.
 
– Chỉ có khoảng 20-50% trường hợp nuốt xương trong thức ăn là có thể nhìn thấy trên X quang. [7]
 
– Đồng xu mắc lại ở thực quản có thể cho thấy hình ảnh giống một chiếc đĩa trên phim chụp thẳng.
 
– Đồng xu mắc lại trong khí quản thì thường thấy rõ hơn trên phim chụp nghiêng, do các vòng sụn khí quản bị khuyết ở phía sau.
 
Chụp CT
 
– Chụp CT ngực/bụng tốt hơn nhiều so với X quang thường do nó có thể định vị được nhiều loại dị vật khác nhau.[7]
 
– Chụp CT là lựa chọn thích hợp cho các trường hợp nghi thủng đường tiêu hoá hoặc có ổ áp-xe.
 
– Không phải tất cả các trường hợp khó nuốt/nuốt đau cấp tính do nuốt xương đều cần chụp CT, chỉ một số nhỏ (17-25%) những người có cảm giác có dị vật mắc kẹt lại sau khi ăn mới có dị vật thật sự, số còn lại có cảm giác khó chịu chỉ là do tổn thương niêm mạc.
 
Nội soi
 
– Nội soi cấp cứu là bắt buộc trong trường hợp có tắc nghẽn đường thở hoặc có biến chứng nặng.
 
– Nếu một người có bệnh sử rõ ràng của việc nuốt phải dị vật, như tăm xỉa răng và/hoặc nắp chai/vòng nhôm…, nội soi lấy dị vật là lựa chọn phù hợp vì khả năng bị biến chứng rất cao do các loại dị vật này[7].
 
– Nếu như bệnh sử không rõ ràng, xem xét chụp CT trước tiên để phát hiện dị vật.[7]
 
– Chỉ định nội soi khi dị vật là các vật sắc, không cản quang, dài, hoặc nuốt nhiều vật hay nuốt vật có nguy cơ cao gây tổn thương thực quản (vd như loại pin cúc áo).[7]
 
– Nội soi cũng được chỉ định khi dị vật dạ dày hoặc đoạn gần tá tràng có đường kính >2cm, dài >5-7cm; hoặc dị vật méo mó, dễ làm thủng/giãn, ví dụ như kim bang đang mở… [7]
 
– Nội soi là một thủ thuật tương đối an toàn với người có kinh nghiệm, nhưng tốn kém, do đó nên tránh thực hiện khi không cần thiết.
 
Các xét nghiệm thăm dò khác
 
– Chụp barit cản quang đôi khi được dùng để phát hiện các dị vật không cản quang nhưng chụp CT thường được ưu tiên hơn, vì nó có chất lượng tốt hơn và không được dùng barit khi có nghi ngờ thủng đường tiêu hoá (gastrografin thường được sử dụng thay thế trong trường hợp này)
 
– Máy dò kim loại cầm tay có thể được sử dụng để theo dõi sự di chuyển của các vật kim loại trong đường tiêu hóa và làm giảm tiếp xúc với bức xạ ion hóa trong quá trình theo dõi; tính đặc hiệu về định vị dị vật thấp, đặc biệt là ở đường tiêu hóa trên. Tuy nhiên, nó có thể cho biết có dị vật kim loại nằm trong thực quản hay không, từ đó yêu cầu các thăm dò khác.
 
Xử trí
 
– Khẩn trương định vị và lấy dị vật có nguy cơ gây tắc nghẽn đường hô hấp trên.
 
– Nếu tắc nghẽn đường hô hấp đe dọa đến tính mạng và dị vật không thể lấy ra được thì phải nhanh chóng hội chẩn bác sĩ cấp cứu/gây mê/tai mũi họng và/hoặc xem xét việc mở khí quản cấp cứu.
 
– Bệnh nhân với các dấu hiệu rõ ràng của tắc nghẽn đường thở hoặc đường tiêu hóa nên được đưa đi cấp cứu ngay lập tức; để bệnh nhân ở tư thế ngồi và có catheter dẫn lưu nước bọt.
 
– Trẻ em có triệu chứng tắc nghẽn đường tiêu hóa trên và/hoặc chèn ép đường thở nên để bố mẹ bế giữ trẻ, tránh cho trẻ lo lắng và làm tình trạng hô hấp xấu đi, trong lúc đến bệnh viện để kiểm tra.
 
– Các triệu chứng không ổn định, cần chuyển nhanh tới bệnh viện:
+ Chèn ép đường thở.
+ Chảy nước dãi.
+ Không có khả năng nuốt chất lỏng.
+ Nhiễm khuẩn huyết.
+ Nghi ngờ thủng ruột.
+ Có bằng chứng cho thấy đang chảy máu.
+ Có bằng chứng rõ ràng của việc nuốt pin cúc áo.
 
– Những người có dị vật tắc trong thực quản thường được yêu cầu tiến hành các can thiệp nhằm phòng ngừa loét và/hoặc các biến chứng khác; lựa chọn bao gồm nội soi, loại bỏ bằng sonde Foley, bougienage (sử dụng một thanh cứng để đẩy các dị vật như đồng xu qua cơ thắt thực quản dưới) và điều trị nội khoa để làm giãn cơ thắt thực quản dưới.
 
– Những bệnh nhân ổn định, nuốt các vật nhỏ, trơn nhẵn, mà hiện tại không có bằng chứng của việc tắc nghẽn thực quản, các kết quả chẩn đoán hình ảnh âm tính và không có bằng chứng của tổn thương thường được điều trị bảo tổn và theo dõi trong 24h hoặc lâu hơn để đảm bảo tình trạng bệnh nhân vẫn ổn định; việc thải dị vật qua phân có thể cần vài ngày đến hàng tuần và bố mẹ trẻ nên theo dõi vấn đề này.
 
– Bệnh nhân có dị vật dạ dày hay ruột non có bề rộng <2cm và chiều dài <6cm có thể được xuất viện sau khi được hướng dẫn theo dõi các triệu chứng nhất định mà bệnh nhân phải khám lại, bệnh nhân có dị vật lớn hơn và sắc cạnh trong khu vực này nên được chuyển đến bác sĩ tiêu hóa để tiến hành chụp X quang.
 
– Những người nuốt các túi ma túy cần được theo dõi như một bệnh nhân nội trú vì nguy cơ ngộ độc thuốc, họ có thể cần được rửa ruột và/hoặc can thiệp ngoại khoa nếu có rò rỉ thuốc ra khỏi đường tiêu hoá (nội soi không được khuyến cáo, vì nó có khả năng làm rò thuốc). [3],[7]
 
– Bệnh nhân người lớn có nghẽn thực quản do thức ăn hoặc các vật liên quan đến thức ăn nên được xem xét chuyển đến một bác sĩ tiêu hóa, vì có một tỷ lệ đáng kể các tổn thương thực quản như ung thư biểu mô ở các bệnh nhân này [7]. Hyoscine có thể hữu ích trong trường hợp tắc nghẽn do thức ăn. [12]
 
Biến chứng
 
Dị vật vùng hầu họng
 
– Xước và rách niêm mạc hầu họng.
 
– Thủng.
 
– Áp xe thành sau họng
 
– Nhiễm trùng mô mềm hoặc áp xe.
 
Dị vât thực quản
 
– Xước, rách hoặc trầy niêm mạc.
 
– Hoại tử thực quản (cẩn thận trường hợp nuốt pin cúc áo ở trẻ em).
 
– Áp xe thành sau họng.
 
– Hẹp thực quản.
 
– Thủng thực quản và sau đó áp xe cạnh thực quản.
 
– Viêm trung thất.
 
– Tràn khí màng phổi và/hoặc tràn khí trung thât.
 
– Viêm màng ngoài tim/chèn ép tim.
 
– Rò thực quản- khí quản (đặc biệt là nuốt pin cúc áo ở trẻ em).
 
– Rò động mạch chủ-thực quản hoặc tổn thương mạch máu trung thất khác.
 
Dị vật dạ dày / ruột non
 
– Kẹt dị vật trong túi thừa Meckel.
 
– Thủng dẫn đến viêm phúc mạc và nhiễm trùng huyết.
 
– Tắc ruột cấp hoặc bán cấp.
 
– Ngộ độc kim loại (tiền xu).[13]
 
Tiên lượng
 
Nhìn chung tiên lượng tốt, đặc biệt với các thăm dò, kiểm soát và theo dõi phù hợp. Phần lớn bệnh nhân nuốt phải dị vật đều không để lại di chứng đáng kể. Tuy nhiên, có một số ít bệnh nhân sẽ có các biến chứng, với tỉ lệ tuy nhỏ nhưng đây lại là vấn đề tương đối phổ biến, vậy nên số người tử vong do nuốt phải dị vật là đáng kể – ở Mỹ là khoảng 1.500 người tử vong trong một năm.
 
Các lời khuyên về pháp y và những vấn đề bị bỏ sót
 
– Nuốt tăm có tỷ lệ biến chứng cao và cần được điều trị bằng nội soi lấy dị vật.
 
– Trẻ em nuốt pin cúc áo có nguy cơ hoại tử thực quản cao và cần phải khẩn trương đưa tới cơ sở y tế để lấy dị vật.
 
– Các vật không cản quang nhỏ như nắp chai thường kẹt lại tại thực quản và không hiện ra trên phim X quang, do đó cần chụp CT và/hoặc nội soi, tuỳ thuộc mức độ tin cậy của bệnh sử về việc nuốt dị vật.
 
– Trẻ em có dị vật thực quản mà không được đánh giá đầy đủ có thể dẫn tới nguy hiểm đến tính mạng. Có những dấu hiệu để đánh giá các đối tượng không triệu chứng này.
 
– Bỏ sót việc đánh giá tình trạng dị vật gây tắc nghẽn đường tiêu hoá ở trẻ em với các triệu chứng như ăn kém, sốt, kích thích và/hoặc các triệu chứng tại đường hô hấp.
 
– Bỏ sót đánh giá vùng cổ bằng chẩn đoán hình ảnh và bỏ lỡ các dị vật kẹt ở thực quản trên.
 
– Tiến hành đặt catheter Foley để lấy dị vật thực quản ở trẻ em khi chưa đủ kinh nghiệm hoặc thiếu các thiết bị hồi sức đường thở.
 
– Ở những trẻ thường xuyên nuốt dị vật, có sự thiếu quan tâm chăm sóc của cha mẹ hoặc do hoàn cảnh gia đình khó khăn.
 
– Không đánh giá các nguyên nhân tâm lý ở trẻ lớn/người lớn khi nuốt các dị vật không liên quan đến thức ăn.
 
Phòng tránh
 
– Rất khó để phòng việc trẻ nhỏ cho mọi thứ vào miệng chúng, nhưng với các biện pháp cơ bản của “ngôi nhà an toàn” sẽ rất hữu ích, chẳng hạn như dùng tủ bếp ngoài tầm với,và cảnh giác với việc để các đồ vật trong tầm với của trẻ.
 
– Khuyến cáo nên thảo luận với cha mẹ có trẻ nuốt dị vật nhằm ngăn chặn việc nuốt lặp lại của trẻ hoặc anh chị em của trẻ.
 
Tài liệu tham khảo
 
1. Gitlin DF, Caplan JP, Rogers MP, et al; Foreign-body ingestion in patients with personality disorders. Psychosomatics. 2007 Mar-Apr;48(2):162-6.
2. Losanoff JE, Kjossev KT; Gastrointestinal “crosses”: an indication for surgery. J Clin Gastroenterol. 2001 Oct;33(4):310-4.
3. Silverberg D, Menes T, Kim U; Surgery for “body packers”–a 15-year experience. World J Surg. 2006 Apr;30(4):541-6.
4. Rabie ME, Arishi AR, Khan A, et al; Rapunzel syndrome: the unsuspected culprit. World J Gastroenterol. 2008 Feb 21;14(7):1141-3.
5. Haidary A, Leider JS, Silbergleit R; Unsuspected swallowing of a partial denture. AJNR Am J Neuroradiol. 2007 Oct;28(9):1734-5. Epub 2007 Sep 20.
6. Susini G, Pommel L, Camps J; Accidental ingestion and aspiration of root canal instruments and other dental foreign bodies in a French population. Int Endod J. 2007 Aug;40(8):585-9. Epub 2007 May 26.
7. Munter D; Foreign Bodies, Gastrointestinal Foreign Bodies in Emergency Medicine, Medscape, Mar 2010
8. Smith MT, Wong RK; Foreign bodies. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2007 Apr;17(2):361-82, vii.
9. Louie JP, Alpern ER, Windreich RM; Witnessed and unwitnessed esophageal foreign bodies in children. Pediatr Emerg Care. 2005 Sep;21(9):582-5.
10. Conners GP, Foreign Body Ingestion, Medscape, Jul 2010
11. Yang MC, Lee SW, Huang YG, et al; Acute mediastinitis resulting from an unsuspected fish bone–case report. Int J Clin Pract Suppl. 2005 Apr;(147):45-7.
12. Anderson R, Lee J; Buscopan for oesophageal food bolus impaction. Emerg Med J. 2007 May;24(5):360-1.
13. Rebhandl W, Milassin A, Brunner L, et al; In vitro study of ingested coins: leave them or retrieve them? J Pediatr Surg. 2007 Oct;42(10):1729-34.
14. American Family Physician; Patient Information Leaflet: What to Do If Your Child Swallows Something