Viêm phổi cộng đồng ở trẻ em

- Viêm phổi cấp được hiểu là tổn thương nhu mô phổi do nhiễm trùng.

- Chẩn đoán và điều trị dựa trên những bằng chứng về tuổi, nguồn gốc địa lý, triệu chứng học và Xquang phổi.

A. Dịch tễ học

Tỷ lệ bệnh mới mắc (Incidence des pneumopathies aigues communautaires) và yếu tố nguy cơ:

- Tuổi nhỏ là yếu tố nguy cơ chính của VPCĐ, đặc biệt trẻ < 5 tuổi. Hiện nay, OMS ước tính ở Châu âu và Mỹ : 60/1000 đợt VP/năm là ở trẻ < 5 tuổi. Tỷ lệ bệnh mới mắc giảm đi ở trẻ lớn >5 tuổi : 22/1000 ở nhóm trẻ từ 5 đến 9 tuổi, 11/1000 ở nhóm trẻ từ 9 đến 12 tuổi, và tỷ lệ gần tương đương ở người lớn là 7/1000 ở nhóm trẻ từ 12 đến 15 tuổi.

- Những yếu tố nguy cơ khác : Suy dinh dưỡng, suy giảm miễn dịch, không được tiêm vaccin phòng ngừa Phế cầu (pneumocoque) và Haemophilus influenzae type b.

- Tỷ lệ bệnh mới mắc ở trẻ <5 tuổi ở các nước đang phát triển là 290/1000 (cao gần gấp 5 lần các nước phát triển !)

B. Căn nguyên

Căn nguyên gây bệnh do virus hoặc do vi khuẩn hoặc phối hợp cả hai (VR+VK), được phân bố theo tuổi:

- Virus gây viêm phổi chiếm số đông : VRS (virus respiratoire syncytial = Virus hợp bào hô hấp), H. influenzae types a et b, parainfluenzae, adénovirus, rhinovirus, human herpes virus 6 (HHV6)

- Chỉ có 2 mầm bệnh thường gây VP nhất ở trẻ em là : Pneumocoque (Streptococcus pneumoniae) và Mycoplasma pneumoniae.

- Trẻ nhỏ dưới 2 tuổi nguyên nhân gây Viêm phổi thường do virus, ở trẻ lớn thì do vi khuẩn chiếm đa số.

- Căn nguyên phối hợp virus+vikhuẩn thường gặp, chiếm từ 16 đến 30% căn nguyên gây VPCĐ.

- Xác định căn nguyên gây VP ở trẻ em thường gặp khó khăn vì đòi hỏi những thủ thuật xâm lấn, do vậy việc dùng kháng sinh chủ yếu dựa trên phán đoán (l’Antibiothérapie probabiliste)

- Ở Pháp, Phế cầu (Pneumocoque) là nguyên nhân chính gây VP ở trẻ <5 tuổi, sau lứa tuổi này Mycoplasma pneumoniae chiếm đa số.

• Phế cầu (Streptococcus pneumoniae)

Phế cầu- VK Gram dương cộng sinh vùng mũi họng-là căn nguyên chính gây VP do Vk ở trẻ<5 tuổi. Có hơn 90 sérotypes phế cầu mà sự phân bố khác biệt tùy từng quốc gia. Từ khi áp dụng việc vaccin chống phế cầu (Prevenar 13 vào lúc 2, 4 và 11 tháng tuổi theo lịch tiêm chủng 2013 tại Pháp), người ta nhận thấy có sự thay đổi về kiểu hình Phế cầu : giảm kiểu hình chủng vaccin và xuất hiện các chủng mới thay thế và các chủng không phân lập (des pneumocoques non typables)

• Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae

+ Trẻ em là kho chứa chủ yếu các mầm bệnh trong tế bào (germes intracellulaires). Viêm phổi do mầm bệnh không điển hình này được đánh giá dựa vào yếu tố dịch tễ học (mang tính chất dịch tễ học), đặc biệt là mang tính chất gia đình (nhiều người trong 1 nhà cùng bệnh cùng thời điểm), với tỷ lệ tấn công (taux d’attaque) là 70%.

+ Tỷ lệ mang mầm bệnh là 2%, tăng lên vào mùa dịch là 15%.

+ Trẻ <1 tuổi : VP không điển hình rất hiếm gặp. Ở trẻ trên 2 tuổi : khoảng 1/3 VP do Mycoplasme và 10% do Chlamydia pneumoniae. Đỉnh cao (pic de fréquence) là ở trẻ từ 5 đến 7 tuổi (chiếm 50% VP)

• Căn nguyên khác

Ở các nước phát triển : VP do HIb trở nên ngoại lệ nhờ việc chủng ngừa phòng H.influenzae b và VP do Staphylococcus aureus rất hiếm gặp.

C. Chẩn đoán và những đặc thù liên quan vi khuẩn gây bệnh

Chẩn đoán lâm sàng trước một đứa trẻ nghi VPCĐ nhằm 2 mục đích:

1. Chẩn đoán xác định bệnh

2. Tìm các dấu hiệu nặng có chỉ định nhập viện

- Khám LS cho phép đánh giá các nghi cơ VP và mức độ nặng của bệnh.

- Theo l’OMS, chẩn đoán VP dựa các tiêu chuẩn sau:

+ Thở nhanh: là dấu hiệu chính gợi lên chẩn đoán VP (bắt buộc đếm nhịp thở trong 1 phút và đánh giá theo tuổi: 
> 60nhịp/phút ở trẻ <2 tháng
> 50/phút ở trẻ từ 2 đến 12 tháng
> 40/phút ở trẻ từ 1 đến 3 tuổi
> 30/phút ở trẻ từ 3 đến 5 tuổi
Lưu ý: Không có dấu hiệu «Thở nhanh» là tiêu chuẩn tốt nhất để loại trừ VP !

+ Sốt > 38,5 °C

+ Có các dấu hiệu gắng sức (Signes de lutte)

+ Có các dấu hiệu bất thường khi nghe phổi (thường khu trú, giảm phế âm, ổ ran phổi, thổi ống) và không có thở rít (absence de sibilants).

Lưu ý : Triệu chứng « ho » có thể xuất hiện muộn so với lúc bắt đầu xuất hiện các triệu chứng khác.
Ở các nước có tỷ lệ mắc bệnh (Prévalence)cao: có 1 trong các dấu hiệu trên là đủ để gợi lên chẩn đoán VP, ngược lại : ở các nước có tỷ lệ mắc bệnh thấp thì cần thiết có nhiều dấu hiệu LS để chẩn đoán bệnh.

- Mức độ trầm trọng của bệnh liên quan đến các triệu chứng nặng (trẻ sốt cao không dung nạp được, rối loạn huyết động) và mức độ nặng của các triệu chứng hô hấp (suy hô hấp). Trẻ có các dấu hiệu gắng sức, bỏ bú hoặc bú kém do khó thở, có dấu hiệu thiếu oxy (tím tái) hoặc tăng CO2 (nhiều mồ hôi, rối loạn ý thức) làm bằng chứng cho sự tổn thương nhu mô phổi lan tỏa và cần thiết cho trẻ nhập viện.

- Tiêu chuẩn nhập viện:

1. Triệu chứng hô hấp :
+ Thở nhanh : >60/phút ở trẻ trên 2 tuổi và >70/phút ở trẻ < 2tuổi.
+ Rút lõm lồng ngực
+ Phập phồng cánh mũi
+ Thở rên
+ Di động ngực bụng nghịch thường
+ SpO2 < 92%
+ Hypercapnie (tăng CO2): đổ mồ hôi, tăng huyết áp, rối loạn ý thức

2. Triệu chứng tiêu hóa :
+ Nôn ói
+ Bú kém
+ Mất nước

3. Sốt không dung nạp được, kiệt sức (mệt lả)

4. Cơ địa:
+ Suy giảm miễn dịch
+ Bệnh hồng cầu hình liềm
+ Bệnh tim bẩm sinh
+ Mucoviscidose
+ Loạn sản phế quản phổi
+ Tuổi < 6 tháng
+ Hen phế quản nặng

5. Triệu chứng Xquang phổi:
+ Tràn dịch màng phổi
+ Viêm phổi lan tỏa nhiều hơn 2 thùy phổi
+ Abcès phổi

Lưu ý : 
+ Nghe phổi có thể bình thường, đặc biệt ở trẻ nhỏ
+ Khạc ra mủ là điều bất thường trong VP
+ Ho ra máu là dấu hiệu hoại tử mô
+ Bỏ bú hoặc bú kém là dấu hiệu nặng đáng lo ngại về tình trạng giảm oxy máu (hypoxémie)

Triệu chứng lâm sàng gợi ý VP do virus:
Mang tính chất dịch tễ học, các triệu chứng xuất hiện từ từ, đến sau nhiễm khuẩn đường hô hấp trên, sốt không hằng định, kèm dấu hiệu đau cơ hoặc phát ban.

Triệu chứng lâm sàng gợi ý VP do Phế cầu (pneumocoque):
+ Bắt đầu đột ngột kèm sốt cao, đôi khi sốt kém dung nạp, ho nhiều, thở nhanh và đôi khi đau ngực. Khám LS có thể giúo khu trú ổ viêm nhiễm nhưng nghe phổi có thể bình thường ở trẻ nhỏ.
+ Đau bụng có thể gặp ở khoảng 10% trẻ VP nhập viện do phế cầu, đôi khi gây chẩn đoán nhầm ban đầu là bệnh cảnh ruột thừa. Có thể gặp thể giả viêm màng não (pseudoméninges). 
+ Đỏ bừng gò má và herpès quanh miệng là các dấu hiệu cổ điển.
+ Hội chứng huyết tán và urê máu (Syndrome hémolytique et urémique) có thể xuất hiện trong các thể VP nặng do phế cầu

Triệu chứng lâm sàng gợi ý VP do Mycoplasma pneumoniae : 
+ Ho dai dẳng, xuất hiện từ từ, ở trẻ > 3 tuổi có cơ địa tốt, trong tình huống dịch tễ học mang tính chất gia đình.
+ Triệu chứng Tai-mũi-họng có thể kèm theo.
+ Nhưng chú ý là bệnh cảnh có thể thay đổi như đau cơ, triệu chứng da, đau khớp hoặc viêm khớp. Kèm theo VP và thiếu máu tan máu phải hướng tới chẩn đoán VP do Mycoplasma pneumonie.
+ Các biến chứng có thể gặp nhưng hiếm : tràn dịch màng phổi, abcès phổi. Di chứng có thể tồn tại là giãn phế quản hoặc viêm tiểu phế quản tắc nghẽn.
+ Điều đáng chú ý cuối cùng là Mycoplasma pneumoniae liên quan đến việc xuất hiện cơn hen hoặc làm kịch phát cơn hen.

Triệu chứng lâm sàng gợi ý VP do Staphylococcus aureus :
+ Tụ cầu vàng gây nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới nặng như : viêm phế quản nặng cần thiết hô hấp hỗ trợ, abcès phổi, Viêm phổi - màng phổi, tràn khí màng phổi. Tiến triển nặng gây VP hoại tử.
+ Gợi ý bệnh cảnh này là nhiễm trùng da kèm theo và Xquang phổi có bóng khí, cơ địa suy giảm miễn dịch hoặc bệnh cảnh nhiễm trùng bệnh viện.
+ Đặc biệt : S.aureus tổng hợp độc chất gây độc tế bào và hoại tử tế bào : leucocidine de Panton et Valentine, gặp ít nhất trong 5 % cas, chủ yếu gây viêm phổi hoại tử ở trẻ lớn và trẻ vị thành niên.

D. Xquang phổi và các xét nghiệm khác

Xquang phổi đem lại bằng chứng cho việc chẩn đoán VP.

Tuy nhiên, khi thiếu vắng các triệu chứng LS gợi ý VP ( sốt, thở nhanh, dấu hiệu gắng sức, bất thường khi nghe phổi) thì không có chỉ định chụp Xquang phổi.

Các chỉ định chụp Xquang phổi:
+ Sốt kèm nghe phổi bất thường ;
+ Chỉ có 1 triệu chứng duy nhất là sốt, đặc biệt ở trẻ bú mẹ
+ Ho kèm sốt dai dẳng
+ Viêm phổi tái phát nhiều lần
+ Nghi ngờ VP ở trẻ bị Viêm phế quản

Cần chụp Xquang thẳng, thì hít vào và chụp tư thế đứng nếu có thể. Chụp nghiêng không cần thiết ở giai đoạn đầu. Cần chụp Xquang thẳng, thì thở ra trong trường hợp nghi ngờ dị vật đường thở. Chú ý rằng Xquang có thể BÌNH THƯỜNG trong 72 giờ đầu khi xuất hiện các triệu chứng bệnh.

Chẩn đoán VP/Xquang theo cổ điển dựa trên đám mờ nhu mô phổi, mờ phế nang, một hoặc nhiều ổ, đôi khi mờ cả hai bên trường phổi. Mờ lan tỏa kèm theo phế quản đồ (bronchogramme aérien) gợi ý nguyên nhân VP do vi khuẩn, đặc biệt là phế cầu. 

Không có tiêu chuẩn Xquang đặc biệt nào để chẩn đoán nhiễm trùng do M.pneumoniae, bởi tính đa đạng của nó: thâm nhiễm mô kẽ, đông đặc phổi lan tỏa, hạch rốn phổi hoặc hiếm gặp hơn là tràn dịch màng phổi.

Cần chú ý tìm các biến chứng của VP trên Xquang như 1 hoặc nhiều ổ abcès, viêm màng phổi, xẹp phổi…

Cần chụp Xquang kiểm tra khi có các biến chứng này, hoặc có hạch rốn phổi hoặc viêm phổi dạng tròn (để loại trừ hội chứng u) và chụp Xquang kiểm tra nếu diễn biến LS xấu hoặc VP tái phát nhiều lần.

Scanner phổi-vùng ngực: chỉ định khi có các biến chứng như tràn mủ màng phổi, abcès phổi để giúp can thiệp điều trị.

Các XN không đặc hiệu : không cần thiết trong trường hợp điều trị ngoại trú cho Viêm phổi không biến chứng;
- Xác định hội chứng viêm: CTM-CRP và/hoặc PCT (Procalcitonine). Các XN này không cho phép chẩn đoán viêm do vi khuẩn hay không. Chỉ trong trường hơp VP rõ ràng trên LS và có bằng chứng trên Xquang thì CRP và PCT có thể hỗ trợ việc quyết định dùng kháng sinh và/hoặc duy trì chúng.
- Chức năng thận và XN sinh hóa: cần thiết cho điều trị VP do vi khuẩn ở các BN nhập viện, nhằm theo dõi hội chứng SIADH và SHU (HC tan huyết và tăng urrée máu trong VP do phế cầu bằng các XN : CTM+giọt máu đàn tìm HC vỡ, số lượng tiểu cầu, điện giải đồ, Chức năng thận)

XN vi sinh đặc hiệu:

- Cấy máu: chỉ dưới 10% cấy máu dương tính trong viêm phổi do Vk, nhằm làm KS đồ xác định việc kháng KS của Vk gây bệnh.

- Lấy bệnh phẩm mũi họng : Hút dịch mũi họng, thực hiện ở trẻ <5 tuổi, thích hợp cho việc chẩn đoán nhanh VP do virus bằng kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang trực tiếp, PCR hoặc cấy và giúp chẩn đoán Mycoplame bằng PCR

- Antigène soluble urinaire pneumocoque (Tìm kháng nguyên của phế cầu hòa tan trong nước tiểu): là XN tìm trong nước tiểu kháng nguyên bề mặt của phế cầu : polysaccharide C là KN chung cho tất cả các phế cầu. Tuy nhiên, ở trẻ em XN này không đặc hiệu vì nó có thể dương tính ngay cả khi viêm tai do phế cầu hoặc chỉ mang trùng lành tính vùng mũi họng. XN này đặc hiệu hơn ở người lớn.

- Huyết thanh học: quan trọng nhưng cho kết quả muộn, chủ yếu dùng chẩn đoán M.pneumoniae (Bởi vì cấy mycoplasme khó khăn và mất thời gian, ít khi thực hiện trong thực hành LS). Huyết thanh học thực hiện bằng cách lấy máu hai lần, cách quãng 15 ngày nhằm tìm kháng thể đặc hiệu.

Gợi ý chẩn đoán dương tính khi : có mặt IgM, hoặc IgG ban đầu cao hơn 1:128 hoặc x4 tỷ số ban đầu của IgG.

- PCR : ngày càng phát triển mạnh mẽ, giúp chẩn đoán nguyên nhân gây VP, thực hiện PCR ở dịch hút mũi họng, đặc biệt giúp ích trong chẩn đoán VP không điển hình.

Chú ý: Hướng dẫn chẩn đoán trước bệnh nhân Viêm phổi tái phát:

Viêm phổi tái phát ở các vị trí khác nhau trên Xquang phổi, cần nghĩ đến các bệnh cảnh sau đây:
1. Suy giảm miễn dịch (XN cần thiết : định lượng Ig A,M,G, dưới nhóm IgG nếu trẻ trên 2 tuổi)
2. Mucoviscidose (test de la sueur-định lượng mồ hôi da)
3. Dyskinésie ciliaire (Loạn sản nhung mao đường hô hấp) (Nội soi phế quản, rửa phế quản phế nang, nghiên cứu lông chuyển)
4. RGO (Trào ngược dạ dày-thực quản) (pH-métrie 24h), 
5. Rối loạn nuốt (chụp cản quang dạ dày thực quản-TOGD- và nghiên cứu sự nuốt)

VP tái phát cùng 1 vị trí trên Xquang:
1. Lao phổi (Tubertest)
2. Dị vật đường thở (Nội sao phế quản)
3. Bất thường bẩm sinh phổi (scanner ngực+tiêm cản quang)
4. U, viêm giả u (scanner ngực+tiêm cản quang)

E. Điều trị

- Kháng sinh: Lựa chọn kháng sinh phải tính đến dịch tễ học của vi khuẩn và độ nhạy cảm của Vk đối với KS.

- Trẻ dưới 3 tuổi: cần nghĩ đến việc chọn KS hiệu quả trên phế cầu, sau 3 tuổi VP do virus ít gặp hơn, mà chủ yếu là mycoplasme và phế cầu. (Nghĩa là phế cầu là căn nguyên gây VP chủ yếu ở trẻ em ở mọi lứa tuổi)

Kháng sinh	Liều lượng và thời gian điều trị
Amoxicilline	80-100 mg/kg/ngày, chia 3 lần, x10 ngày
Amoxicilline+ acide clavulanique	80 mg/kg/ngày, chia 3 lần, x10 ngày
C3G, IM/IV	Ceftriaxone 50 mg/kg/ngày, 1lần/ngày, có thể chuyển sang đường uống cho đủ 10 ngày
Macrolides	Josamycine 50 mg/kg/ngày, chia 2 lần/ngày, X 15 ngày Clarithromycine 15 mg/kg/ngày, chia 2 lần/ngày, x 5-10 ngày Azithromycine 20 mg/kg/ngày, dùng 1lần/ngày, x 5 ngày
Pristinamycine	50 mg/kg/ngày, chia 2 hoăc 3 lần/ngày, 10 ngày

Điều trị VP do phế cầu:

Amoxicilline

80-100 mg/kg/ngày, chia 3 lần, x10 ngày

- Nếu dị ứng nặng và ngay lập tức với pénicilline thì tất cả các pénicillines và céphalosporines đều chống chỉ định!
- nhập viện để có chỉ định KS thích hợp.
- Dự phòng nhiễm khuẩn xâm nhập do phế cầu bằng cách tiêm chủng phòng bệnh: Prevenar 13 vào thời điểm 2-4 và 11 tháng tuổi.

Điều trị VP do H.influenzae: 

Amoxicilline+ acide clavulanique

80 mg/kg/ngày, chia 3 lần, x10 ngày

Điều trị VP không điển hình (Mycoplasma pneumoniae và Chlamydia pneumonia):

- Kháng tự nhiên với bêta-lactamines (vì chúng không có vách), cũng như với rifampicine và cotrimoxazole.
- Chúng nhạy cảm với macrolides và fluoroquinolones.
- Kháng sinh khuyến cáo là macrolide

Macrolides

Josamycine 50 mg/kg/ngày, chia 2 lần/ngày, X 15 ngày Clarithromycine 15 mg/kg/ngày, chia 2 lần/ngày, x 5-10 ngày Azithromycine 20 mg/kg/ngày, dùng 1lần/ngày, x 3-5 ngày

Đánh giá hiệu quả điều trị:

- Một cách hệ thống sau 48-72 giờ

- Chủ yếu là trẻ hết sốt sau 48-72 giờ

- Nếu không cải thiện: đánh giá lại LS, chụp Xquang phổi kiểm tra, đảm bảo rằng trẻ không có các triệu chứng nặng cần nhập viện; đổi hoặc phối hợp kháng sinh và hội chẩn chuyên gia.