Vài suy nghĩ về đổi mới quản lý y tế tư hiện nay

I. Phát triển y tế tư ở một số nước trên thế giới:

      Xu thế chung trên thế giới là bên cạnh y tế công do nhà nước lập ra, mạng lưới y tế tư ngày càng phát triển. Tuy nhiên, sự phát triển này còn phụ thuộc vào chiến lược phát triển y tế của mỗi quốc gia. Tỷ trọng của y tế tư trong hệ thống y tế thường được nêu bằng tỷ lệ giường bệnh của y tế tư so với tổng số giường bệnh trong cả nước hoặc tỷ lệ giường bệnh tư trên 10.000 dân. Tỷ lệ này rất giao động tại các nước Mỹ Latin và châu Á: 20-30%, Anh: 10%, Bồ Đào Nha: 20%, Tây Ban Nha: 30%, Úc :33%, Thái Lan: 24%, Ấn Độ: 93%, Indonesia: 37% tổng số giường bệnh hoặc Bangladesh: 0,24/10.000, Brazin: 25,04/10.000 dân.

      Nói đến vai trò của y tế tư, người ta đều thấy y tế tư đã thể hiện vai trò trong các khía cạnh sau: (1) Chia sẻ trách nhiệm với y tế công giải quyết các gánh nặng y tế kể cả ở tuyến y tế cơ sở. Ví dụ tại Ấn Độ: 65-80% ca lao được phát hiện bởi y tế tư, ở Úc 80% ca tiêu chảy được phát hiện bởi y tế tư, (2) Giúp người bệnh có được nhiều cơ hội lựa chọn thầy thuốc và cơ sở dịch vụ, (3) Tạo ra nhiều cơ hội phát triển công nghệ cao trong y tế (tại Thụy Điển, y tế tư nhân thực hiện đến 25% số ca phẫu thuật mạch vành), (4) góp phần vào đào tạo cán bộ, đặc biệt là các chuyên gia kỹ thuật cao. Ngoài ra y tế tư còn tạo ra đối trọng với y tế công để xây dựng cơ chế minh bạch trong đầu tư - tài chính và năng động trong quản lý. Tuy vậy người ta cũng nhận định rằng so với y tế công, các cơ sở y tế tư có tỷ lệ vi phạm những quy định và quy chế y tế cao hơn (cả về quản lý hành chính lẫn chuyên môn). Các nhà đầu tư y tế tư thường phát triển các kỹ thuật thu nhiều tiền: tại New Zealand, y tế tư  điều trị cho 5% bệnh nhân nội trú nhưng thực hiện 31% số trường hợp phẫu thuật, tại Úc số bệnh viện tư chiếm 33% số bệnh viện cả nước nhưng thực hiện 56% ca phẫu thuật. Trong thực hành tại cơ sở dịch vụ tư, hiện tượng lạm dụng kỹ thuật và lạm dụng thuốc thường xảy ra.
 

Y tế công và tư đều lấy mục đích làm hài lòng người bệnh là trọng tâm

     
       Về mô hình cơ sở dịch vụ tư, các nước thường có ba loại: (1) các cơ sở dịch vụ không vì lợi nhuận, (2) các cơ sở dịch vụ vì lợi nhuận dưới dạng doanh nghiệp nhỏ, (3) các cơ sở dịch vụ vì lợi nhuận dưới dạng doanh nghiệp lớn hoặc tập đoàn. Mỗi mô hình có những đặc thù riêng và nhà nước có những chính sách phù hợp riêng. Những cơ sở dịch vụ y tế tư không vì lợi nhuận mang các đặc thù sau trong cơ chế hoạt động: (1) là loại hình dịch vụ nằm ngoài khu vực nhà nước, (2) Có thặng dư ngoài chi phí hoạt động, nhưng không sử dụng để chia lợi nhuận cho cá nhân nhà đầu tư mà chỉ dùng vào mục đích tái đầu tư và trả lương cao cho nhân viên. (3) Được hưởng chính sách ưu đãi đặc biệt của chính phủ, (4) Được tuyển người tình nguyện, được nhận đóng góp từ thiện, hỗ trợ đầu tư của chính phủ, (5) Thực hiện nhiều mục tiêu khác ngoài việc tạo lợi nhuận như nhân đạo, từ thiện, góp phần phát triển khoa học công nghệ… (5) Có thể bị phá sản. Những cơ sở dịch vụ vì lợi nhuận dưới dạng doanh nghiệp nhỏ mang các đặc thù sau trong hoạt động: (1) Phải chịu thuế như doanh nghiệp, nhưng chính sách thuế có đặc thù (2) Có thể bị phá sản, (3) Không được tiếp cận với các nguồn từ thiện, dịch vụ tự nguyện, (4) Không được hưởng chính sách ưu đãi đặc biệt của chính phủ, (5) Có hoặc không chia sẻ lợi tức cho cổ đông. Các cơ sở dịch vụ dưới dạng doanh nghiệp lớn hoặc tập đoàn vì lợi nhuận có những đặc thù trong hoạt động sau: (1) Mang lại lợi tức và chia lợi tức cho cổ đông, (2) Tiếp cận nguồn vốn thông qua phát hành cổ phiếu, (3) Không thể tiếp cận với nguồn đóng góp từ thiện hay lao động tự nguyện, (4) Không được hưởng chính sách ưu đãi đặc biệt của chính phủ, (5) Phải nộp tất cả các loại thuế như một doanh nghiệp. Như vậy, điều quan trọng nhất trong quản lý y tế tư là phải phân loại các cơ sở y tế tư theo mục đích đầu tư và dựa vào mục đích đầu tư mà có chính sách phù hợp, chứ không phải chỉ quản lý giống hệt như y tế công. Khi so sánh kết quả hoạt động giữa y tế công và y tế tư thì người ta thấy y tế tư tốt hơn và người bệnh hài lòng hơn y tế công về tiêu chí tiếp cận và minh bạch tài chính, nhưng lại yếu hơn về tiêu chí tuân thủ pháp luật, công bằng xã hội, thực hành chuyên môn và hiệu quả điều trị.

     II. Phát triển y tế tư ở Việt Nam

     Ở nước ta thời bao cấp, y tế công đã được xây dựng và trở thành thành phần duy nhất trong hệ thống chăm sóc sức khỏe (CSSK). Chúng ta đã quen thuộc với y tế công trong nhiều năm. Mặt được chính của y tế công là đảm bảo tính chất công bằng trong CSSK vì sự phân bổ nguồn lực đặc biệt là nhân lực và tài chính nằm trong tay của Nhà nước, nên vùng nghèo bao giờ cũng được quan tâm một cách thích đáng. Cũng chính nhờ y tế công mà mạng lưới y tế cơ sở được hoàn thiện và củng cố, tạo điều kiện để các dịch vụ y tế đến với người dân ở nông thôn, đặc biệt là vùng sâu vùng xa, vùng đồng bào dân tộc thiểu số; các chính sách về CSSK nhất là BHYT cho người nghèo, người có công với nước, người rủi ro về sức khỏe được bảo đảm và định hướng công bằng được thể hiện nhất là trên mặt trận y tế dự phòng. Tuy vậy, trong quá trình đổi mới, chúng ta chậm xác định một cách rõ ràng cơ chế tài chính trong y tế công nói riêng và y tế Việt Nam nói chung. Điều này làm cho y tế công nhất là các bệnh viện công gặp lúng túng trong nguồn thu (bảo hiểm y tế chậm phát triển, xu thế thu tiền trực tiếp từ người bệnh tăng lên làm cho tỷ trọng ngân sách tư chiếm một tỷ lệ cao trong tổng chi xã hội cho y tế trong nhiều năm), cách phân bổ tài chính, cách quản lý tài chính thiếu nhất quán (lúng túng giữa cách quản lý bao cấp với cách quản lý theo kiểu kinh tế thị trường), nhiều giải pháp đưa ra chưa phù hợp hay thiếu đồng bộ dẫn đến nơi thì có những biểu hiện trì trệ trong quản lý xen kẽ công tư thiếu rạch ròi và minh bạch, nơi thì coi người bệnh là đối tượng thu tiền dẫn đến suy thoái đạo đức của người thầy thuốc. Tuy những điều này đã được Bộ Chính trị chỉ đạo kịp thời trong kết luận số 42/KL-TW ngày 1 tháng 4 năm 2009, nhưng cho đến nay đã chưa khắc phục triệt để.

      Chủ trương đa dạng hóa các thành phần kinh tế trong CSSK (tức là bên cạnh mạng lưới y tế công, cần phát triển mạng lưới y tế tư) dã được nêu lên trong nghị quyết 4 BCH Trung ương khoa VII năm 1993; nhiều giải pháp khuyến khích phát triển y tế tư được Chính phủ và các bộ, ngành ban hành. Nhưng cho đến nay mạng lưới này chưa chiếm một tỷ trọng phù hợp trong mạng lưới y tế.  Số bệnh viện tư chiếm 7% tổng số bệnh viện và số giường chiếm 4,4% tổng số giường (so với các nước khác thì tỷ lệ còn thấp và chưa xứng với tiềm năng hiện có trong xã hội cũng như nhu cầu và yêu cầu chăm sóc sức khỏe hiện nay). Trong thời gian qua, phát triển y tế tư đã thể hiện mặt được là: (1) chia sẻ với y tế công một phần trong việc cung cấp dịch vụ đặc biệt là việc khám chữa bệnh, (2) huy dộng được nguồn vốn để xây dựng cơ sở hạ tầng trong khi ngân sách Nhà nước chưa thể cung cấp đủ cho chăm sóc sức khỏe, (3) tạo ra đối trọng với y tế công nhằm phát huy tính năng động trong quản lý, khắc phục tính trì trệ, ỷ lại và đảm bảo tính minh bạch trong quản lý tài chính, lập lại những kỷ cương về văn hóa ứng xử nói riêng và đạo đức nghề nghiệp y tế nói chung, (4) tạo ra tính cạnh tranh lành mạnh trong các dịch vụ CSSK, (5) tạo điều kiện cho người sử dụng các dịch vụ CSSK chọn lựa theo “nhu cầu” và “yêu cầu”, đặc biệt là tạo cơ hội cho người  sử dụng các dịch vụ tiếp cận với kỹ thuật cao, (6) tận dụng nguồn nhân lực cán bộ y tế sau những năm tháng phục vụ y tế công vẫn còn sức khỏe và có nhiều kinh nghiệm về nghề nghiệp. Tuy vậy, cần tránh một số khuynh hướng lệch lạc mà y tế tư dễ mắc phải như thiếu tuân thủ những quy định về quản lý y tế nói chung và y tế tư nói riêng; có nhiều biểu hiện lạm dụng kỹ thuật, lạm dụng thuốc; ít quan tâm đến các hoạt động xã hội góp phần thực hiện định hướng công bằng trong CSSK. Về mặt quản lý nhà nước, điểm khiếm khuyết lớn nhất là cho đến nay vẫn chưa có định hướng chiến lược về phát triển y tế tư ở nước ta. Về mặt này, đôi lúc có sự nhầm lẫn khái niệm phát triển y tế tư với “tư nhân hóa” ngành y tế; chưa xác định rõ mục đích lợi nhuận hay không vì lợi nhuận và chưa đề xuất các loại hình đầu tư y tế tư trong khi xu thế phát triển y tế tư trên thế giới chủ yếu là không vì lợi; chưa tạo ra mối liên kết giữa nhà đầu tư – nhà quản lý - đội ngũ thầy thuốc (đặc biệt chưa chú trọng đến vai trò nhà đầu tư). Việc xác định rõ mối quan hệ giữa y tế công và y tế tư là một nội dung cần thiết cả về lý luận lẫn thực tiễn, nhưng chưa được quan tâm đúng mức.

      III. Một số giải pháp đổi mới việc quản lý y tế tư tại Việt Nam     

      3.1. Về đổi mới nhận thức

      Trước hết phải xác định mối quan hệ giữa y tế công và y tế tư: nói y tế công là chủ đạo có nghĩa là Nhà nước phải định hướng hệ thống y tế về chính sách (đặc biệt những chính sách liên quan đến định hướng công bằng, hiệu quả, phát triển), về bố trí mạng lưới để cân bằng cung - cầu trong các chuyên khoa, địa phương, về định hướng kỹ thuật để đảm bảo cho phát triển một nền y tế toàn diện, về thanh tra, kiểm tra để bảo đảm nền y tế thực hiện đúng các chính sách đã đề ra. Nói y tế công là chủ đạo, không nhất thiết y tế công phải chiếm một tỷ lệ giường bệnh cao trong mọi chuyên khoa và mọi lĩnh vực. Chẳng hạn như những vấn đề liên quan đến thỏa mãn “yêu cầu” dựa trên khả năng chi trả thì có thể trao cho y tế tư và khuyến khích y tế tư đầu tư, trong khi y tế công phải tập trung cho đáp ứng theo “nhu cầu” dựa trên tình hình bệnh tật phổ biến của nhân dân mỗi vùng đặc biệt là lĩnh vực y tế dự phòng. Phát triển y tế tư không nhất thiết chỉ khuyến khích ở thành thị mà ngay tại tuyến y tế cơ sở, chúng ta có thể khuyến khích các hình thức chăm sóc sức khỏe gia đình do y tế tư đảm nhận dưới các hình thức phù hợp.

       Phải nhận thức y tế tư là một bộ phận cấu thành không tách rời trong hệ thống y tế Việt Nam và ứng xử với y tế tư một cách bình đẳng trên mọi khía cạnh quản lý như y tế công... Muốn phát triển y tế tư thì  ngoài các chủ trương còn cần có những chính sách cụ thể để khuyến khích đặc biệt với các loại hình dịch vụ không vì lợi nhuận và doanh nghiệp nhỏ vì lợi nhuận, bởi vì trên thực tế tất cả các nước nhất là các nước nghèo lĩnh vực CSSK không phải là lĩnh vực thu hút các nhà đầu tư do mang lại lợi nhuận ít hơn việc đầu tư vào các ngành nghề khác, nếu chưa nói là có nhiều rủi ro. Bên cạnh chính sách khuyến khích, Nhà nước cần có những chính sách bảo hộ y tế tư, nhất là y tế tư tại các vùng nghèo, khó khăn (kể cả luật bảo vệ cán bộ y tế khi làm nhiệm vụ). Chiến lược phát triển kinh tế - xã hội 2011-2020 đã nói rõ: ”Hoàn thiện cơ chế chính sách để phát triển mạnh kinh tế tư nhân trở thành một trong những động lực của nền kinh tế.” Báo cáo Chính trị trình trước Đại hội XI cũng chỉ rõ: ”Phát triển mạnh các loại hình kinh tế tư nhân ở hầu hết các ngành, lĩnh vực kinh tế theo quy hoạch và quy định của pháp luật.”

      3.2. Về mặt tổ chức, cần:

      Một là: phải bắt tay ngay vào việc xây dựng chiến lược phát triển y tế tư ở Việt nam. Chiến lược này cần khẳng định phát triển y tế tư là một chủ trương lâu dài của y tế Việt Nam, y tế tư phải được coi là một bộ phận cấu thành không thể thiếu trong hệ thống y tế Việt nam.

      Hai là: chuyển đổi cung cách quản lý y tế tư. Khác với quản lý y tế công, điều chủ yếu trong quản lý y tế tư là quản lý mục đích đầu tư, chứ không phải chỉ có quản lý kỹ thuật và thu chi tài chính đơn thuần như trong quản lý y tế công.

      Ba là: tùy theo mục đích đầu tư mà Nhà nước áp dụng các chính sách sao cho phù hợp. Chỉ có như vậy mới hạn chế mặt tiêu cực của y tế tư do khuynh hướng chạy theo lợi nhuận mà coi nhẹ tính nhân đạo trong y tế, đồng thời lại khuyến khích những mặt ưu điểm của y tế tư.

      Bốn là: phải coi trọng việc tạo sự liên kết chặt chẽ giữa nhà quản lý – nhà đầu tư – nhà khoa học (thầy thuốc). Vai trò của nhà đầu tư rất quan trọng: họ quyết định mục đích đầu tư, ấn định cả cung cách làm việc, ứng xử của thầy thuốc nhất là trong các cơ sở dịch vụ vì lợi nhuận. Trong nhiều trường hợp, thầy thuốc chỉ đóng vai trò người làm thuê cho nhà đầu tư và phải tuân theo những yêu cầu và mục đích của nhà đầu tư. Khi ấy vai trò chủ thể trong hoạt động lại là các nhà đầu tư, chứ không phải là thầy thuốc. Bởi vậy không coi trọng việc tạo liên kết giữa các nhà đầu tư với các nhà quản lý và thầy thuốc (liên kết ở đây là muốn nói đến liên kết trong quản lý, tạo ra sự đồng thuận để phát triển y tế tư đúng hướng chứ không phải liên kết nhằm lợi ích cá nhân và lợi nhuận không chính đáng) thì không thể giải quyết được những bất cập trong hoạt động y tế tư.

       Năm là: nhanh chóng đưa ra các mô hình cơ sở dịch vụ tư và phân loại theo tiêu chí mục đích đầu tư. Từ đó xây dựng và áp dụng những chính sách phù hợp với từng loại mô hình. Có chính sách khuyến khích với các mô hình không vì lợi nhuận (như chính sách thuế, hỗ trợ vốn, đất đai…), trái lại quản lý chặt chẽ các mô hình vì lợi nhuận như trong quản lý doanh nghiệp. Nếu không làm như vậy mà cứ đánh đồng mọi cơ sở y tế tư thành một loại hình để quản lý thì không thể phát huy những ưu điểm của y tế tư và cũng không hạn chế được những bất cập của y tế tư.

       Sáu là: nghiên cứu hoàn chỉnh những quy định cụ thể để quản lý y tế tư. Theo kinh nghiệm của các nước thì bộ quy định ấy tập trung vào 5 loại sau: (1) Quy định về đăng ký, cấp phép hoạt động cho cơ sở hành nghề, (2) Các quy định về tự kiểm soát thực hành chuyên môn, (3) Quy định về kiểm định cho cơ sở KCB, (4) Quy định về công bố thông tin, (5) Quy định kiểm soát tài chính thông qua hệ thống chi trả.

      Bảy là: Tăng cường tuyên truyền phổ biến pháp luật liên quan đến y tế tư, tăng cường vai trò của Hội (Tổng hội Y học Việt Nam và các hội thành viên) trong giám sát, phát huy vai trò của người bệnh trong hoạt động giám sát.

       Trong giai đoạn hiện nay, phát triển y tế tư là một xu thế tất yếu và phù hợp với nền kinh tế theo cơ chế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa. Tuy vậy y tế tư nhân ở nước ta chưa phát triển đúng với tiềm năng và nhu cầu của xã hội. Nguyên nhân hàng đầu lại nằm ở những bất cập trong công tác quản lý. Vì vậy đổi mới quản lý y tế tư có một ý nghĩa quyết định để phát triển y tế tư trong giai đoạn tới.